醫(yī)院感染管理處置作業(yè)流程圖

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、匯報(bào)、處理步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào):1單元臨床科室檢驗(yàn)科臨床科室感染管理科節(jié)點(diǎn)ABCDABCDEFGHIJH細(xì)菌陽(yáng)性多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)細(xì)菌陽(yáng)性多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)匯報(bào)單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗(yàn)科微生物室非多重耐藥菌檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)匯報(bào)單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗(yàn)科微生物室非多重耐藥菌解除隔離方法病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離方法臨床科室一般病人診治解除隔離方法病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離方法臨床科室一般病人診治感染管理科指導(dǎo)、監(jiān)督、檢驗(yàn)填寫多重耐藥菌監(jiān)測(cè)匯報(bào)、處理表感染管理科指導(dǎo)、監(jiān)督、檢驗(yàn)填寫多重耐藥菌監(jiān)測(cè)匯報(bào)、處理表外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào):2單元外科科室節(jié)點(diǎn)AABCDEFG目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群接收以下手術(shù)住院患者：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除＋膽總管探查術(shù)開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)單純?nèi)榉壳谐亟ㄐg(shù)、乳房腫瘤切除術(shù)/或部分乳房切除術(shù)剖腹產(chǎn)、開(kāi)腹子宮切除術(shù)、子宮切除、附件切除術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采樣指征隨訪填寫切口調(diào)查數(shù)據(jù)表手術(shù)后發(fā)燒，T≥38℃、切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)燒、有分泌物、切口疼痛或壓痛、切口敷料有膿液膿血滲透、提前拆線引流、術(shù)后二十四小時(shí)后仍用抗生素、醫(yī)生診療切口感染住院期間無(wú)感染癥狀術(shù)后隨訪30天（有移植物手術(shù)隨訪1年）隨訪結(jié)果到醫(yī)院就診標(biāo)本采樣做涂片和培養(yǎng)懷疑感染無(wú)切口感染培養(yǎng)病菌＋涂片白細(xì)胞＋培養(yǎng)病菌－涂片白細(xì)胞＋培養(yǎng)病菌＋目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群接收以下手術(shù)住院患者：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除＋膽總管探查術(shù)開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)單純?nèi)榉壳谐亟ㄐg(shù)、乳房腫瘤切除術(shù)/或部分乳房切除術(shù)剖腹產(chǎn)、開(kāi)腹子宮切除術(shù)、子宮切除、附件切除術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采樣指征隨訪填寫切口調(diào)查數(shù)據(jù)表手術(shù)后發(fā)燒，T≥38℃、切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)燒、有分泌物、切口疼痛或壓痛、切口敷料有膿液膿血滲透、提前拆線引流、術(shù)后二十四小時(shí)后仍用抗生素、醫(yī)生診療切口感染住院期間無(wú)感染癥狀術(shù)后隨訪30天（有移植物手術(shù)隨訪1年）隨訪結(jié)果到醫(yī)院就診標(biāo)本采樣做涂片和培養(yǎng)懷疑感染無(wú)切口感染培養(yǎng)病菌＋涂片白細(xì)胞＋培養(yǎng)病菌－涂片白細(xì)胞＋培養(yǎng)病菌＋涂片白細(xì)胞－培養(yǎng)病菌－涂片白細(xì)胞－確定感染做好統(tǒng)計(jì)感染管理科專職人員天天到目標(biāo)監(jiān)測(cè)病房搜集登記切口調(diào)查數(shù)據(jù)表，和科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并親密觀察和感染相關(guān)原因：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗生素、切口引流目標(biāo)監(jiān)測(cè)科室負(fù)責(zé)護(hù)士幫助感染管理科人員進(jìn)行數(shù)據(jù)登記數(shù)據(jù)整理和分析天天由感控人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，查對(duì)并錄入?yún)R總表每個(gè)月小結(jié)，并把分析結(jié)果和目標(biāo)監(jiān)測(cè)科室主任和責(zé)任人進(jìn)行溝通，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，立即改善每3個(gè)月得出各手術(shù)部位感染并召開(kāi)座談會(huì)，依據(jù)手術(shù)代碼通知部分醫(yī)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CR－BSI）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào):3單元臨床科室檢驗(yàn)科感染管理科節(jié)點(diǎn)ABCABCDEFGH住進(jìn)ICU有中心靜脈插管患者陽(yáng)性：涂片，鏡檢匯報(bào)，提供最終藥敏判定匯報(bào)病程統(tǒng)計(jì)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)陰性：匯報(bào)臨床醫(yī)師依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果判定是否為CR-BSI送化驗(yàn)室，室溫放置不超出12h拔除導(dǎo)管2個(gè)外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根1、手清潔：無(wú)顯著污染使用3M速干手消毒液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮膚消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留導(dǎo)管外周經(jīng)脈血靜脈1份；中心靜脈血1份醫(yī)師首先判定導(dǎo)管是否仍有保留必需性。按導(dǎo)管保留是否分別采取不一樣送檢方法管床護(hù)士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)覺(jué)以上疑似情情況在患者寒顫或發(fā)燒時(shí)采血通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提醒醫(yī)生填寫申請(qǐng)單，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超出48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)2、住進(jìn)ICU有中心靜脈插管患者陽(yáng)性：涂片，鏡檢匯報(bào)，提供最終藥敏判定匯報(bào)病程統(tǒng)計(jì)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)陰性：匯報(bào)臨床醫(yī)師依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果判定是否為CR-BSI送化驗(yàn)室，室溫放置不超出12h拔除導(dǎo)管2個(gè)外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根1、手清潔：無(wú)顯著污染使用3M速干手消毒液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮膚消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留導(dǎo)管外周經(jīng)脈血靜脈1份；中心靜脈血1份醫(yī)師首先判定導(dǎo)管是否仍有保留必需性。按導(dǎo)管保留是否分別采取不一樣送檢方法管床護(hù)士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)覺(jué)以上疑似情情況在患者寒顫或發(fā)燒時(shí)采血通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提醒醫(yī)生填寫申請(qǐng)單，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超出48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)2、發(fā)燒，體溫≥38℃，寒顫或低血壓，<1歲患者體溫<37℃3、靜脈穿刺部位有膿液、滲出物、彌漫性紅斑4、沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化原因）1、天天由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理2、1、天天由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理2、統(tǒng)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管使用率及其相關(guān)血液感染率，并和科室進(jìn)行交流，給合理提議試驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員天天安排時(shí)間到ICU搜集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員天天安排時(shí)間到ICU搜集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào):4單元消毒供給室節(jié)點(diǎn)AABCDENN操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)定：器械漂洗達(dá)成質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：根據(jù)質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量檢驗(yàn)干燥Y操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩評(píng)定：清洗質(zhì)量達(dá)成要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)軟水或純化水、蒸餾水沖洗潔凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔漂洗Y清洗N操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩選擇正確輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確刷洗方法、適宜毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染種類去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)成質(zhì)量要求YN操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇正確濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)全部關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)成預(yù)期要求NN操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)定：器械漂洗達(dá)成質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：根據(jù)質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量檢驗(yàn)干燥Y操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩評(píng)定：清洗質(zhì)量達(dá)成要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)軟水或純化水、蒸餾水沖洗潔凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔漂洗Y清洗N操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩選擇正確輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確刷洗方法、適宜毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染種類去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)成質(zhì)量要求YN操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必需時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇正確濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)全部關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)成預(yù)期要求Y浸泡N分類操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)定污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（通常污染、確診感染性疾?。c(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置適宜容器：通常器械、銳器、珍貴精密、細(xì)小器械評(píng)價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域立即清潔消毒、干燥外來(lái)手術(shù)器械審批步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào):5單元科室感染管理科醫(yī)務(wù)科藥械消毒供給中心財(cái)務(wù)科手術(shù)室節(jié)點(diǎn)ABCDEFGABCD科室登記外來(lái)手術(shù)器械基礎(chǔ)信息廠家持外來(lái)手術(shù)器械到我院科室登記外來(lái)手術(shù)器械基礎(chǔ)信息廠家持外來(lái)手術(shù)器械到我院感染管理科審批感染管理科審批醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科審批藥械科審批藥械科審批合格不合格劃價(jià)后，由供給商持收費(fèi)憑據(jù)合格消毒供給中心工作人員持滅菌好外來(lái)手術(shù)器械交付手術(shù)室重新清洗、消毒、滅菌發(fā)合格不合格劃價(jià)后，由供給商持收費(fèi)憑據(jù)合格消毒供給中心工作人員持滅菌好外來(lái)手術(shù)器械交付手術(shù)室重新清洗、消毒、滅菌發(fā)票交還對(duì)外來(lái)手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌消毒供給中心不能按時(shí)完成財(cái)務(wù)不能按時(shí)完成財(cái)務(wù)科收費(fèi)通通知手術(shù)部暫停手術(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟VAPSurveillanceSOP實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào)單元臨床科室檢驗(yàn)科節(jié)點(diǎn)AB使用呼吸機(jī)>48hICU患者和轉(zhuǎn)出ICU<48h患者使用呼吸機(jī)>48hICU患者和轉(zhuǎn)出ICU<48h患者ABCD1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中細(xì)菌，在抗生素使用前采集價(jià)值更高2、深吸氣后用力咳出1-2口痰于無(wú)菌痰杯中，痰量極少可用45℃10％氯化鈉液霧化吸入導(dǎo)痰；3、如器官切開(kāi)或氣管插管者，戴無(wú)菌手套或用無(wú)菌鑷子取一次性無(wú)菌專用吸痰管，一頭接電動(dòng)吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。1、經(jīng)纖維支氣管鏡和人工氣道吸引采集分泌物分離出細(xì)菌結(jié)果較為可靠2、痰液和血液或胸水中分離相同病原體，有診療意義3、痰中病原菌不少于機(jī)會(huì)致病菌，臨床醫(yī)生依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、放射結(jié)果及臨床表現(xiàn)判定是否為VAP1、天天由感控人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，查對(duì)并錄入?yún)R總表2、每個(gè)月小結(jié)，找出不足，立即更正3、每3個(gè)月得出VAP率，并召開(kāi)座談會(huì)和科室進(jìn)行交流，給合理提議1、感染科專職人員天天到ICU搜集登記VAP病人統(tǒng)計(jì)表和日常統(tǒng)計(jì)表，觀察和感染相關(guān)原因2、ICU經(jīng)過(guò)培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士幫助感管科人員進(jìn)行數(shù)據(jù)登記否通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生提醒醫(yī)生填寫1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中細(xì)菌，在抗生素使用前采集價(jià)值更高2、深吸氣后用力咳出1-2口痰于無(wú)菌痰杯中，痰量極少可用45℃10％氯化鈉液霧化吸入導(dǎo)痰；3、如器官切開(kāi)或氣管插管者，戴無(wú)菌手套或用無(wú)菌鑷子取一次性無(wú)菌專用吸痰管，一頭接電動(dòng)吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。1、經(jīng)纖維支氣管鏡和人工氣道吸引采集分泌物分離出細(xì)菌結(jié)果較為可靠2、痰液和血液或胸水中分離相同病原體，有診療意義3、痰中病原菌不少于機(jī)會(huì)致病菌，臨床醫(yī)生依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、放射結(jié)果及臨床表現(xiàn)判定是否為VAP1、天天由感控人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，查對(duì)并錄入?yún)R總表2、每個(gè)月小結(jié)，找出不足，立即更正3、每3個(gè)月得出VAP率，并召開(kāi)座談會(huì)和科室進(jìn)行交流，給合理提議1、感染科專職人員天天到ICU搜集登記VAP病人統(tǒng)計(jì)表和日常統(tǒng)計(jì)表，觀察和感染相關(guān)原因2、ICU經(jīng)過(guò)培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士幫助感管科人員進(jìn)行數(shù)據(jù)登記否通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生提醒醫(yī)生填寫“痰培養(yǎng)申請(qǐng)單”，填寫VAP病人統(tǒng)計(jì)單應(yīng)該連續(xù)采集3-4次，采集間隔時(shí)間>24h標(biāo)本2h內(nèi)立即送檢避免培養(yǎng)菌濃度下降或死亡，不能立即送檢者暫存4℃冰箱，但不得超出24h責(zé)任護(hù)士每4h觀察生命體征，若發(fā)覺(jué)以上疑似情況使用呼吸機(jī)超出48h患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出現(xiàn)咳嗽。咳痰顯著加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者：1、發(fā)燒；2白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比增高；3、痰呈膿性；4、肺部羅音或和入院時(shí)比，有顯著惡化；5、X線顯示肺部有炎癥性病變或和入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等標(biāo)本采集方法是標(biāo)本合格，進(jìn)行培養(yǎng)口咽部污染，退回重留試驗(yàn)室痰涂片結(jié)果：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LF，WBC>25個(gè)/LF試驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制是標(biāo)本合格，進(jìn)行培養(yǎng)口咽部污染，退回重留試驗(yàn)室痰涂片結(jié)果：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LF，WBC>25個(gè)/LF試驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CA-UTI）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào)單元臨床科室感染管理科節(jié)點(diǎn)ABABCDE統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，并將監(jiān)控結(jié)果反饋給ICU，并立即和臨床溝通，給合理提議。假如判定為泌尿道感染：1、病程統(tǒng)計(jì)，依據(jù)藥敏結(jié)果用藥。2、匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。依據(jù)臨床癥狀、體征和試驗(yàn)室匯報(bào)判定是否為泌尿道感染。尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，搜集中段尿10-15ml。2、留置導(dǎo)尿管患者：碘伏消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩端，待干，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。臨床醫(yī)生填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包含尿常規(guī)檢驗(yàn)，尿培養(yǎng)，尿涂片檢驗(yàn)；ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超出48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)。2、感染前7d內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。假如判定為泌尿道感染：1、病程統(tǒng)計(jì)，依據(jù)藥敏結(jié)果用藥。2、匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。依據(jù)臨床癥狀、體征和試驗(yàn)室匯報(bào)判定是否為泌尿道感染。尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，搜集中段尿10-15ml。2、留置導(dǎo)尿管患者：碘伏消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩端，待干，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。臨床醫(yī)生填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包含尿常規(guī)檢驗(yàn)，尿培養(yǎng)，尿涂片檢驗(yàn)；ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超出48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)。2、感染前7d內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。3、出現(xiàn)了泌尿道感染癥狀和體征，如發(fā)燒，體溫≥38℃，寒顫，血白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥。4、留置導(dǎo)尿管無(wú)泌尿道感染癥狀和體征。住進(jìn)ICU留有導(dǎo)尿管患者統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，并將監(jiān)控結(jié)果反饋給ICU，并立即和臨床溝通，給合理提議。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天到ICU搜集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，并將監(jiān)控結(jié)果反饋給ICU，并立即和臨床溝通，給合理提議。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天到ICU搜集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)處理步驟實(shí)施部門感染管理科步驟編號(hào)單元感染管理科節(jié)點(diǎn)AABCDEFGHIJ1、按傳染病相關(guān)要求處理2、做好消毒隔離工作反饋臨床科室匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)追蹤科室對(duì)提出方法及方案實(shí)施情況專職人員搜集資料屬傳染病類按醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案處理1、相關(guān)教授會(huì)診并會(huì)同感染管理科共同實(shí)施病原學(xué)調(diào)查、查找感染源、切斷感染路徑并指導(dǎo)實(shí)施。2、指導(dǎo)科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)、注意個(gè)人防護(hù)及做好對(duì)應(yīng)消毒工作。特殊耐藥菌常規(guī)敏感菌感染（非傳染?。┽t(yī)院感染暴發(fā)流行按醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案處理散發(fā)病例突發(fā)公共衛(wèi)生事件確診醫(yī)院感染病歷。疑似病例資料統(tǒng)計(jì)非醫(yī)院感染追蹤臨床科室對(duì)癥處理填寫醫(yī)院感染病例記錄表各病區(qū)查閱每日體溫表查閱多種藥品診療單查閱檢驗(yàn)匯報(bào)陽(yáng)性病歷查閱醫(yī)護(hù)交班本查閱病歷和病房醫(yī)護(hù)人員溝通，了解病人和感染相關(guān)資料實(shí)際觀察病人（尤其是切開(kāi)）感染病人病房或病案室提供病人動(dòng)態(tài)月報(bào)表來(lái)自各科感染報(bào)表卡查閱每日微生物陽(yáng)性結(jié)果其它路徑取得感染匯報(bào)1、按傳染病相關(guān)要求處理2、做好消毒隔離工作反饋臨床科室匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)追蹤科室對(duì)提出方法及方案實(shí)施情況專職人員搜集資料屬傳染病類按醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案處理1、相關(guān)教授會(huì)診并會(huì)同感染管理科共同實(shí)施病原學(xué)調(diào)查、查找感染源、切斷感染路徑并指導(dǎo)實(shí)施。2、指導(dǎo)科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)、注意個(gè)人防護(hù)及做好對(duì)應(yīng)消毒工作。特殊耐藥菌常規(guī)敏感菌感染（非傳染?。┽t(yī)院感染暴發(fā)流行按醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案處理散發(fā)病例突發(fā)公共衛(wèi)生事件確診醫(yī)院感染病歷。疑似病例資料統(tǒng)計(jì)非醫(yī)院感染追蹤臨床科室對(duì)癥處理填寫醫(yī)院感染病例記錄表各病區(qū)查閱每日體溫表查閱多種藥品診療單查閱檢驗(yàn)匯報(bào)陽(yáng)性病歷查閱醫(yī)護(hù)交班本查閱病歷和病房醫(yī)護(hù)人員溝通，了解病人和感染相關(guān)資料實(shí)際觀察病人（尤其是切開(kāi)）感染病人病房或病案室提供病人動(dòng)態(tài)月報(bào)表來(lái)自各科感染報(bào)表卡查閱每日微生物陽(yáng)性結(jié)果其它路徑取得感染匯報(bào)做好統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)規(guī)范及操作步驟做好統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群-接收以下手術(shù)住院患者：目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群-接收以下手術(shù)住院患者：1.膽囊切除或和膽管手術(shù)2.結(jié)腸、直腸切除術(shù)3.闌尾切除術(shù)4.疝手術(shù)5.乳房切除術(shù)6.剖宮產(chǎn)等7.子宮切除術(shù)附件切除術(shù)8.全髖置換術(shù)登記線索：交班本、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、登記線索：交班本、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑單、麻醉單住院期間無(wú)感染癥狀住院期間無(wú)感染癥狀）術(shù)后隨訪30天（有植入物者術(shù)后隨訪30天（有植入物者手術(shù)隨訪1年）標(biāo)本采樣（涂片、培養(yǎng)標(biāo)本采樣（涂片、培養(yǎng)）找到病原菌未找到病原菌找到病原菌未找到病原菌懷疑感染無(wú)切口感染懷疑感染無(wú)切口感染涂片白細(xì)胞-試驗(yàn)室診療涂片白細(xì)胞+試驗(yàn)室診療到醫(yī)院就診陰性到醫(yī)院就診通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員陽(yáng)性a．醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日安排固定時(shí)間到目標(biāo)監(jiān)測(cè)病房搜集登記數(shù)據(jù)，和科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并親密觀察和感染相關(guān)原因：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗菌藥品、切口引流。a．醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日安排固定時(shí)間到目標(biāo)監(jiān)測(cè)病房搜集登記數(shù)據(jù)，和科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并親密觀察和感染相關(guān)原因：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗菌藥品、切口引流。b．目標(biāo)監(jiān)測(cè)科室負(fù)責(zé)護(hù)士幫助提供手術(shù)患者情況、手術(shù)數(shù)據(jù)登記、患者入出院宣傳教育。c.患者入院時(shí)登記出院后聯(lián)絡(luò)方法，手術(shù)后填寫記錄表時(shí)查對(duì)電話號(hào)碼并通知出院后注意事項(xiàng)，手術(shù)后一月左右電話問(wèn)詢切口愈合情況。d.隨時(shí)干預(yù)監(jiān)測(cè)中存在問(wèn)題，對(duì)出院病歷資料進(jìn)行完善。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)步驟1、住ICU超出48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48h小時(shí)內(nèi)2、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽(tīng)診有羅音1、住ICU超出48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48h小時(shí)內(nèi)2、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽(tīng)診有羅音3、有全身感染癥狀，如體溫上升，白細(xì)胞上升或下降住進(jìn)ICU使用了呼吸機(jī)患者臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)申請(qǐng)，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢驗(yàn)、血常規(guī)或血培養(yǎng)，并做好病程統(tǒng)計(jì)。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)申請(qǐng)，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢驗(yàn)、血常規(guī)或血培養(yǎng)，并做好病程統(tǒng)計(jì)。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志痰培養(yǎng)采集方法：ICU護(hù)士戴無(wú)菌手套，按吸痰方法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是根據(jù)吸痰法無(wú)菌抽吸痰液送檢痰培養(yǎng)采集方法：ICU護(hù)士戴無(wú)菌手套，按吸痰方法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是根據(jù)吸痰法無(wú)菌抽吸痰液送檢臨床醫(yī)師依據(jù)患者癥狀、體征、試驗(yàn)室匯報(bào)及胸部X線檢驗(yàn)結(jié)果判定是否為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）臨床醫(yī)師依據(jù)患者癥狀、體征、試驗(yàn)室匯報(bào)及胸部X線檢驗(yàn)結(jié)果判定是否為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）假如是VAP，依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇用抗菌藥品，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程統(tǒng)計(jì)假如是VAP，依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇用抗菌藥品，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程統(tǒng)計(jì)1～2位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天2～3次到ICU搜集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因1～2位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天2～3次到ICU搜集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因每3個(gè)月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足立即更正，并召開(kāi)座談會(huì)和科室進(jìn)行交流，給合理提議每3個(gè)月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足立即更正，并召開(kāi)座談會(huì)和科室進(jìn)行交流，給合理提議醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)處理步驟臨床科室在病區(qū)短時(shí)間內(nèi)發(fā)覺(jué)多個(gè)癥狀相同病原菌感染病例現(xiàn)象（3例以上）臨床科室發(fā)覺(jué)感染病例臨床科室在病區(qū)短時(shí)間內(nèi)發(fā)覺(jué)多個(gè)癥狀相同病原菌感染病例現(xiàn)象（3例以上）臨床科室發(fā)覺(jué)感染病例匯報(bào)感染管理科匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)上級(jí)部門發(fā)生以下情形時(shí)逐層上報(bào)：·5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)·因?yàn)獒t(yī)院感染爆發(fā)直接造成患者死亡·因?yàn)獒t(yī)院感染爆發(fā)造成3人以上人身?yè)p害后果對(duì)懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染通常水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)院感科核實(shí)流行或爆發(fā)匯報(bào)感染管理科匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)上級(jí)部門發(fā)生以下情形時(shí)逐層上報(bào)：·5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)·因?yàn)獒t(yī)院感染爆發(fā)直接造成患者死亡·因?yàn)獒t(yī)院感染爆發(fā)造成3人以上人身?yè)p害后果對(duì)懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染通常水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)院感科核實(shí)流行或爆發(fā)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)該根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息匯報(bào)管理工作規(guī)范（試行）》要求進(jìn)行匯報(bào)·發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)該根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息匯報(bào)管理工作規(guī)范（試行）》要求進(jìn)行匯報(bào)·10例以上醫(yī)院感染爆發(fā)事件·發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體醫(yī)院感染·可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果醫(yī)院感染同時(shí)查找感染源對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢驗(yàn)同時(shí)查找感染源對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢驗(yàn)隔離病人隔離病人對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行具體流行病學(xué)調(diào)查對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行具體流行病學(xué)調(diào)查對(duì)病例科室分布、人群分布和時(shí)間進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)原因，推測(cè)可能傳染源、感染路徑或感染原因，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和采取控制方法效果綜合作出判定查找引發(fā)感染源原因?qū)Σ±剖曳植肌⑷巳悍植己蜁r(shí)間進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)原因，推測(cè)可能傳染源、感染路徑或感染原因，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和采取控制方法效果綜合作出判定查找引發(fā)感染源原因包含對(duì)病人進(jìn)行合適診療，進(jìn)行正確消毒無(wú)菌處理，隔離病人，停止接收新病人，醫(yī)護(hù)人員本身防護(hù)，免疫接種或投藥等包含對(duì)病人進(jìn)行合適診療，進(jìn)行正確消毒無(wú)菌處理，隔離病人，停止接收新病人，醫(yī)護(hù)人員本身防護(hù)，免疫接種或投藥等制訂控制方法制訂控制方法分析調(diào)查資料分析調(diào)查資料寫出調(diào)查匯報(bào)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制訂防范方法寫出調(diào)查匯報(bào)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制訂防范方法 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染監(jiān)測(cè)步驟住進(jìn)ICU有導(dǎo)尿管插管者住進(jìn)ICU有導(dǎo)尿管插管者住ICU超出48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48小時(shí)內(nèi)住ICU超出48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48小時(shí)內(nèi)感染前七天內(nèi)留置了導(dǎo)尿管出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)燒，體溫≥38℃，寒顫，白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征留置導(dǎo)尿管無(wú)泌尿道感染癥狀和體征1、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳濃痰、痰多、肺部聽(tīng)診有羅音3、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑4、沿導(dǎo)管皮下走形部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排出理化原因）臨床醫(yī)師填寫檢驗(yàn)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包含尿常規(guī)檢驗(yàn)，尿培養(yǎng)、尿涂片檢驗(yàn)。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志臨床醫(yī)師填寫檢驗(yàn)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包含尿常規(guī)檢驗(yàn)，尿培養(yǎng)、尿涂片檢驗(yàn)。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志尿培養(yǎng)采集方法：尿培養(yǎng)采集方法：中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰、撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，搜集中段尿10～15ml留置導(dǎo)尿患者：絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍、待干，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)尿管10ml送檢依據(jù)患者癥狀依據(jù)患者癥狀、體征、試驗(yàn)室匯報(bào)判定是否為泌尿道感染（CA-UTI)假如判定為泌尿道感染，做好病程統(tǒng)計(jì)，并匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇用抗菌藥品假如判定為泌尿道感染，做好病程統(tǒng)計(jì)，并匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇用抗菌藥品依據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇用抗菌藥品醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天2～3次到ICU搜集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每七天2～3次到ICU搜集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因每3個(gè)月小結(jié)，得出導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，找出不足，立即更正，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給ICU，定時(shí)或不定時(shí)召開(kāi)座談會(huì)，和科室進(jìn)行交流，給合理提議每3個(gè)月小結(jié)，得出導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，找出不足，立即更正，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給ICU，定時(shí)或不定時(shí)召開(kāi)座談會(huì)，和科室進(jìn)行交流，給合理提議新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)步驟全部住在新生兒全部住在新生兒病房（含NICU）新生兒和轉(zhuǎn)出新生兒病房（含NICU）<48小時(shí)新生兒，指定人員填寫新生兒或NICU新生兒日志是否存在感染征象，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)感染和臍/中心靜脈插管相關(guān)感染。管床護(hù)士每4小時(shí)觀察，若發(fā)覺(jué)以上疑似情況是否存在感染征象，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)感染和臍/中心靜脈插管相關(guān)感染。管床護(hù)士每4小時(shí)觀察，若發(fā)覺(jué)以上疑似情況通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)師，提醒醫(yī)師填寫培養(yǎng)申請(qǐng)單，醫(yī)師首先判定是否仍有保留必需性。按導(dǎo)管保留是否分別采取不一樣采集方法送檢試驗(yàn)室，室內(nèi)放置不得超出12h，試驗(yàn)室提供結(jié)果經(jīng)培訓(xùn)過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員天天固定時(shí)間搜集登記高危新生兒數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因，依據(jù)病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)和培養(yǎng)結(jié)果判定是否醫(yī)院感染經(jīng)培訓(xùn)過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員天天固定時(shí)間搜集登記高危新生兒數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察和感染相關(guān)原因，依據(jù)病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)和培養(yǎng)結(jié)果判定是否醫(yī)院感染天天由感染監(jiān)控專職人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理天天由感染監(jiān)控專職人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理每3個(gè)月做小結(jié)，得出相關(guān)感染率，找出不足，立即更正定時(shí)召開(kāi)座談會(huì)和科室進(jìn)行交流，給合理提議醫(yī)療廢棄物處理步驟目標(biāo)規(guī)范醫(yī)療廢棄物處理，將操作搜集運(yùn)輸處理及處理廢棄物危險(xiǎn)減至最小，將其對(duì)環(huán)境有害作用減至最小，預(yù)防醫(yī)源性感染、血源性感染、致病性微生物擴(kuò)散、保障人員身體健康。廢棄物定義和分類化學(xué)廢物：全部易爆易燃、有毒、腐蝕性或刺激性物質(zhì)如汞式血壓計(jì)、氧化劑、致癌物等。醫(yī)療廢物：是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健和其它相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生含有直接或間接感染性、毒性和其它危害性廢物。（見(jiàn)附錄1）①感染性廢物：含有生物毒性細(xì)菌、病毒代謝產(chǎn)物，孢子，活/減毒疫苗；送試驗(yàn)室做化驗(yàn)標(biāo)本；科研和試驗(yàn)室產(chǎn)生、儲(chǔ)藏培養(yǎng)物/皿；廢棄血液；被血液/體液污染物品。②病理性廢物：醫(yī)療或病理試驗(yàn)室產(chǎn)生人體、動(dòng)物或組織標(biāo)本。③損傷性廢物：關(guān)鍵包含注射針、刀片和破碎玻璃器皿等。④藥品性廢物：過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或被污染廢棄藥品。放射性廢物：對(duì)人體健康和環(huán)境存在危害程度化學(xué)藥品和放射源光線。生活廢物：除化學(xué)、醫(yī)療和放射性廢物外其它廢物。關(guān)鍵職責(zé)各廢棄物產(chǎn)生部門責(zé)任人負(fù)責(zé)職員培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)。廢棄物產(chǎn)生部門職員負(fù)責(zé)廢棄物分類、包裝及前期處理。后勤保障部、外委物業(yè)負(fù)責(zé)除放射性廢物外全部醫(yī)院廢物院內(nèi)搜集、運(yùn)輸、貯存、處理。放射科負(fù)責(zé)放射性廢物處理和安全監(jiān)測(cè)。設(shè)施安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院廢棄物處理步驟監(jiān)督管理。廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)危險(xiǎn)性最大優(yōu)先處理標(biāo)準(zhǔn)分類處理不一樣種類廢物。危險(xiǎn)性從大到小排列以下：①放射性廢物②化學(xué)廢物③醫(yī)療廢物：包含生物毒性廢物和銳性廢物④生活廢物多種廢棄物須分開(kāi)放置在適宜容器內(nèi)：①全部廢棄樣本、其它生物性材料、腐蝕性、易燃性、有毒廢棄物應(yīng)棄置于專用有生物危害標(biāo)識(shí)用于處理危險(xiǎn)廢棄物容器內(nèi)。生物廢棄物容器充滿量不能超出容器設(shè)計(jì)容量。②損傷性廢物應(yīng)直接棄置于耐扎容器內(nèi)，利器盒裝入黃色垃圾袋密封丟棄。全部棄置試驗(yàn)室廢棄物（包含感染性廢棄物）在從試驗(yàn)室取走之前應(yīng)使其達(dá)成生物學(xué)安全，經(jīng)過(guò)消毒達(dá)成生物學(xué)安全后，裝入黃色垃圾袋，粘貼生物危害標(biāo)識(shí)，置于合適密封、有蓋且防漏容器中儲(chǔ)存，并按指定路線運(yùn)輸至醫(yī)院廢棄物搜集處。試驗(yàn)區(qū)域內(nèi)全部醫(yī)療廢棄物均使用黃色塑料袋包裝，一般廢物袋為黑色。袋子套在垃圾桶內(nèi)（垃圾桶有蓋且防漏），袋子內(nèi)廢棄物達(dá)成2/3容積后，用封口膠封緊袋口后，方可取出。如袋子有泄漏，應(yīng)再套一個(gè)或多個(gè)袋子，確保無(wú)廢棄物漏出。各部門垃圾清空后，由本部門工人負(fù)責(zé)每日用1:100施康對(duì)垃圾桶進(jìn)行擦洗或清洗。物業(yè)清潔部主管負(fù)責(zé)對(duì)垃圾分類處理及垃圾儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記，并做好自查。全部交接由經(jīng)辦人署名，資料最少保留3年，醫(yī)院感染管理科定時(shí)進(jìn)行督查。廢棄物處理步驟放射性廢物處理①短半衰期固體放射性廢物分類放置于專用鉛屏蔽箱內(nèi)，采取放置法處理，空容器定時(shí)廠家回收。②短半衰期放射性廢液采取稀釋法及放置法處理，有專用儲(chǔ)水衰變池。③注射或服用放射性藥品病人使用專用衛(wèi)生間，下水系統(tǒng)通儲(chǔ)水衰變池。④其它放射性廢物搜集在大小適宜并加蓋密封容器中。化學(xué)廢物處理（具體方法參見(jiàn)《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》）。感染性、損傷性、病理性廢物處理①搜集在大小適宜、內(nèi)襯有黃色袋子，并加蓋容器中；②容器內(nèi)廢物存放以不影響蓋子密閉性為宜；③存放在安全地方，無(wú)關(guān)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入；④對(duì)于病理廢物如人體、動(dòng)物或組織標(biāo)本，則應(yīng)焚燒；⑤胎盤娩出后立即放入有蓋防漏容器中，應(yīng)病人或家眷請(qǐng)求，在確定產(chǎn)婦乙肝三系陰性，家眷在病歷上署名后，可給她們。不然，應(yīng)焚燒。⑥病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保留液等高危險(xiǎn)廢物，首先應(yīng)就地進(jìn)行高壓滅菌處理，然后按感染性廢物搜集處理。⑦未被污染除去針頭針筒、輸液器應(yīng)分別放入套有黃色垃圾袋黃色轉(zhuǎn)運(yùn)箱中。⑧口罩、帽子、鞋套、中單、尿布、棉簽等按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢液處理產(chǎn)生污水、傳染病病人或疑似傳染病病人排泄物，應(yīng)該根據(jù)國(guó)家要求嚴(yán)格消毒，達(dá)成國(guó)家要求排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。損傷性廢物處理①?gòu)U棄后注射器針頭和輸液器針頭等利器、被血液和體液污染注射器和輸血器等必需用專門指定銳器容器搜集，由清潔部專員進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)換。②容器必需隨時(shí)蓋上，防刺破，防漏；③任何銳器容器送處理時(shí)必需封閉；④當(dāng)容器盛滿3/4時(shí)，必需由清潔部或?qū)ｉT指定人員更換。⑤連同銳器盒一起焚燒處理。生活垃圾處理①各部門生活垃圾統(tǒng)一放置在內(nèi)襯有黑色塑料袋容器中，由物業(yè)清潔部門定時(shí)清空。②玻璃類生活垃圾出于安全考慮必需分開(kāi)搜集。③清潔部運(yùn)輸時(shí)，應(yīng)連同運(yùn)輸袋一起或直接將垃圾倒入專用運(yùn)輸車中運(yùn)輸，盡可能避免垃圾中銳器割裂或刺傷。廢棄物運(yùn)輸步驟各樓層診室、病房、科研試驗(yàn)室將產(chǎn)生醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物專用黃色垃圾袋，并將垃圾袋放在污物室醫(yī)療廢物垃圾桶內(nèi)。醫(yī)療廢物搜集員每日對(duì)診室、病房、科研試驗(yàn)室產(chǎn)生廢棄物搜集兩次。先將垃圾袋口扎緊、稱重，袋口張貼標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）日期/時(shí)間；（2）起源；（3）重量。化學(xué)危險(xiǎn)品包裝及標(biāo)簽方法參見(jiàn)《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》。搜集員將廢棄物裝入專用封閉式垃圾運(yùn)輸車，按指定路線搜集并運(yùn)輸至醫(yī)院醫(yī)療廢物搜集站。運(yùn)輸過(guò)程需封閉（袋用繩扎口、桶上蓋并扣緊環(huán)扣），不要讓污染物處于無(wú)人照看情況，在電梯內(nèi)不要和食品、藥品或人員同行。將醫(yī)療廢物整齊地堆放在搜集站內(nèi)，而且將各科室搜集廢物垃圾登記至《廢物統(tǒng)計(jì)單》，雙方交接、簽字確定。天天搜集任務(wù)完成后，用mg/L有效氯消毒液對(duì)搜集車進(jìn)行擦拭消毒。廢棄物外溢應(yīng)急處理步驟一旦發(fā)生醫(yī)療/化學(xué)廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥品性廢物、化學(xué)性廢物），造成環(huán)境污染，立即向后勤保障部、院感科、保衛(wèi)處和主管院長(zhǎng)匯報(bào)。確定流失、泄漏、擴(kuò)散醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。組織相關(guān)人員立即對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理；必需時(shí)請(qǐng)專業(yè)企業(yè)幫助處理。采取合適安全處理方法，對(duì)泄漏物及受污染區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其它無(wú)害化處理，必需時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染；對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染全部使用過(guò)工具也應(yīng)該進(jìn)行消毒。立即追堵醫(yī)療廢物流失渠道。如發(fā)生放射性廢物泄漏，立即匯報(bào)市疾病控制中心和環(huán)衛(wèi)局，幫助進(jìn)行調(diào)查和處理。尋求醫(yī)療廢物流失原因、步驟、類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。立即整改，并采取有效防范方法。對(duì)相關(guān)人員作對(duì)應(yīng)責(zé)任評(píng)定，并進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范操作，注意步驟質(zhì)量，杜絕該類事件發(fā)生。8、廢棄物暫存地管理遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)單獨(dú)庫(kù)房，醫(yī)療廢物貯存時(shí)間不得超出2天。庫(kù)房必需有防鼠、防蠅、防蟑螂等安全方法。醫(yī)療廢物必需裝入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱方可入庫(kù)，入庫(kù)時(shí)應(yīng)查對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱數(shù)，并登記。出庫(kù)時(shí)必需查對(duì)回收人員胸牌、車輛等，并索取蓋有回收企業(yè)公章回收清單，并保留以備核查。庫(kù)內(nèi)嚴(yán)禁堆放雜物，每日清掃，保持庫(kù)內(nèi)外衛(wèi)生。暫存地應(yīng)粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)志。轉(zhuǎn)運(yùn)箱必需疊放整齊，最高堆放不得超出5箱，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)箱倒置。設(shè)有顯著醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“嚴(yán)禁吸煙、飲食”警示標(biāo)識(shí)。9、職員防護(hù)處理醫(yī)療/化學(xué)廢棄物人員需遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，熟悉本崗位職責(zé)。定時(shí)進(jìn)行健康檢驗(yàn)。相關(guān)人員在接觸、處理、運(yùn)輸醫(yī)療/化學(xué)廢棄物時(shí)，必需穿戴防護(hù)用具，如口罩、橡膠手套，必需時(shí)戴帽子、防護(hù)眼罩。工作結(jié)束后應(yīng)該立即按要求對(duì)污染防護(hù)用具進(jìn)行消毒和清洗。防護(hù)用具破損時(shí)，必需立即給予更換。醫(yī)院感染管理科提供相關(guān)醫(yī)療廢物處理方面信息，并對(duì)職員進(jìn)行相關(guān)法律、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)和緊急處理等知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)控制步驟銳器傷對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康潛在威脅不可忽略。由銳器傷所造成職業(yè)暴露而引發(fā)血源感染危險(xiǎn)日趨嚴(yán)重，有匯報(bào)銳器傷已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最關(guān)鍵傳輸路徑。現(xiàn)制訂我院醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，望遵照實(shí)施。銳器傷概念：由醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、多種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成皮膚損傷。一、傷口緊急處理：1.立即擠出傷口部位血。2.用流動(dòng)水沖洗。3.安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口。二、匯報(bào)：1.匯報(bào)部門責(zé)任人（醫(yī)生向科主任匯報(bào)、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)）。2.登記銳器傷表格，并請(qǐng)部門責(zé)任人簽字后送交感染管理科。3.感染管理科和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同評(píng)定刺傷情況并指導(dǎo)處理。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評(píng)定和處理三、隨訪：1.首先確定病人是否含有血源性傳染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未進(jìn)行檢測(cè)須立即抽患者血液進(jìn)行檢驗(yàn)。依據(jù)具體情況提供對(duì)應(yīng)無(wú)償化驗(yàn)單、疫苗（乙肝疫苗）、藥品（防艾藥品由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋等等）。2.追蹤和隨訪：感染管理科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確定化驗(yàn)結(jié)果和服用藥品，配合醫(yī)生進(jìn)行定時(shí)監(jiān)測(cè)隨訪，隨訪時(shí)間見(jiàn)步驟圖。3.醫(yī)院和相關(guān)知情人應(yīng)為事故當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露事故當(dāng)事人情況。4.在銳器傷處理過(guò)程中，防?？坪透腥竟芾砜埔獮殇J器傷當(dāng)事人提供咨詢。四、傷口評(píng)定：假如病人情況確定，則分類處理。1.病人為HBsAg(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG；受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗二十四小時(shí)內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個(gè)月，十二個(gè)月監(jiān)測(cè)GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc2.病人為HCV抗原(+)受傷者HCV抗原（-）3個(gè)月后取血查HCVanti肝功效3.病人為HIV抗體(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HIV抗體(-)經(jīng)過(guò)評(píng)定后可立即服用預(yù)防用藥并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察十二個(gè)月：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查HIV抗體暴露等級(jí)（ExposureCode）評(píng)定暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如血液、含血體液、其它傳染性物質(zhì)或被其污染器械暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如血液、含血體液、其它傳染性物質(zhì)或被其污染器械否是否是其它潛在傳染性物質(zhì)其它潛在傳染性物質(zhì)不需預(yù)防性診療血液或含血液體不需預(yù)防性診療血液或含血液體暴暴露類型粘膜或可能有損傷皮膚刺、割傷皮膚只沾染完整皮膚粘膜或可能有損傷皮膚刺、割傷皮膚只沾染完整皮膚暴露量危險(xiǎn)度不需暴露量危險(xiǎn)度不需PEP*×量大暴露時(shí)間長(zhǎng)量小暴露時(shí)間短量大暴露時(shí)間長(zhǎng)量小暴露時(shí)間短高危如：傷口較深、儀器上可見(jiàn)血液等低危如：表皮擦傷、針刺等1級(jí)暴露2級(jí)暴露1級(jí)暴露2級(jí)暴露3級(jí)暴露2級(jí)暴露

確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度（分為輕度、重度和不明）暴露源暴露源HIV情況暴露源不明HIV陽(yáng)性HIV陰性暴露源不明HIV陽(yáng)性HIV陰性HIVHIV暴露源等級(jí)不明無(wú)需無(wú)需PEP暴露源HIV暴露源HIV滴度高（有癥狀、CD4計(jì)數(shù)低）暴露源HIV滴度低（無(wú)癥狀、CD4計(jì)數(shù)高）HIV暴露源等級(jí)HIV暴露源等級(jí)2（重度）HIV暴露源等級(jí)1（輕度）依據(jù)暴露等級(jí)和暴露源病毒載量水平預(yù)防性用藥推薦處理方案（表）表職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥處理方案暴露等級(jí)暴露源等級(jí)預(yù)防性用藥推薦處理方案1１不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者