糖尿病酮癥酸中毒疾病查房課件

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）疾病護(hù)理查房嵊州市人民醫(yī)院內(nèi)一科馬丹莉、葉晶錦糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病史介紹馬丹莉糖尿病酮癥酸中毒疾病查房基本資料

患者張某某，男，53歲，已婚，住院號：，小餐館老板，小學(xué)文化，入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病。住院時間：2015-3-2至2015-3-9糖尿病酮癥酸中毒疾病查房主訴及現(xiàn)病史

口干、多尿20年，胸悶、氣促半天,伴有惡心嘔吐，嘔吐出清水樣液體，量較多，具體不詳，于2015-3-2-13:01入院。檢：體溫：36.5℃，脈搏：105次/分，呼吸：24次/分，無深大呼吸，呼氣無酮味，血壓：137/68mmHg，血氧飽和度100%。神志清，口唇呈潮紅色，雙肺部呼吸音粗，無啰音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，全身皮膚彈性差，皮膚完整，肢端淺感覺減退、定位覺障礙，雙足背動脈搏動正常。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房主訴及現(xiàn)病史

血液分析報告：白細(xì)胞絕對值10.79*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值9.39*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比87%。鉀6.98mmol/L，鈉135.1mmol/L，氯97.7mmol/L，尿素12.36mmol/L，肌酐71.8umol/L，CKMB50u/L。血氣分析報告：PH7.281，二氧化碳分壓30.1mmHg，氧分壓110mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根15.6mmol/L，碳酸氫根濃度13.7mmol/L，末梢血糖29.4mmol/L，末梢血酮6.4mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房主訴及現(xiàn)病史墜床/跌倒危險因子評分9分(體能虛弱3分+視物模糊1分+肢端淺感覺減退3分+多尿2分）；Braden評分

3+4+1+4+2+3=17分。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房功能性健康形態(tài)1健康感知-健康管理型態(tài)：患者原有糖尿病史20年，予進(jìn)口口服藥物治療，具體藥名、用量不詳，療效不明顯，近2年改用優(yōu)泌樂25針早24U、晚22U餐前皮下注射控制血糖，今年過年回家因醫(yī)院無優(yōu)泌樂25針，改用優(yōu)泌林70/30R針早24U，晚22U餐前皮下注射，更改胰島素后血糖未監(jiān)測，也未定期去醫(yī)院復(fù)診?；颊邔μ悄虿〖膊≈R有部分知曉，對飲食的種類、量，藥物的副作用，低血糖、運動、足部護(hù)理及胰島素注射部位知識未掌握。視物模糊3-4年，無肢體麻木感，反復(fù)出現(xiàn)牙周炎近10年，有牙齒松動時，經(jīng)常自行拔牙。未發(fā)現(xiàn)過敏史，無煙酒嗜好，否認(rèn)重大手術(shù)及疾病史，家族中無類似疾病患者。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房功能性健康形態(tài)2營養(yǎng)-代謝型態(tài)：進(jìn)食未計算一日總熱量，飲食量、種類不控制，主食以米飯為主，進(jìn)餐時間規(guī)律，今年春節(jié)期間飲食不規(guī)律、不控制飲食量、種類。平時經(jīng)常飲木糖醇糖水，每次泡飲500ml左右，每周需木糖醇糖約一斤左右，一天的飲水量約5000ml，出汗少量。身高170cm，體重60kg，近3個月無明顯體重增減，BMI20.76，腰圍82cm，臀圍88cm。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房功能性健康形態(tài)3排泄形態(tài)：平時大便每天一次，性狀正常，每次量約200-350g，24小時尿量約3000-3500ml，夜尿1次，入院后2-3天解一次成形黃軟便，解尿正常，無夜尿。4活動-運動型態(tài)：患者開餐館，平時工作忙，未定時運動，主要以買菜，打掃衛(wèi)生為主。5睡眠與休息型態(tài)：每晚在夜00:00左右睡覺，入睡3-4小時，午睡1-2小時。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房功能性健康形態(tài)6認(rèn)識-感知型態(tài)：患者意識清，定向正確，有正常的聽覺、嗅覺、味覺，視力稍減退（遠(yuǎn)視），下肢末梢定位覺、淺感覺、溫度覺減退，思維能力正常，與人溝通能力正常。7自我感知-自我概念型態(tài)：能夠積極樂觀地對待自己的疾病，無焦慮、恐懼及抑郁的表現(xiàn)。8角色與關(guān)系：進(jìn)入并已適應(yīng)病人角色，配合治療，家庭關(guān)系和睦。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房功能性健康形態(tài)9性-生殖型態(tài)：患者已婚，育有1子，配偶體健，有糖尿病20年，性欲減退。10應(yīng)對-應(yīng)急耐受型態(tài)：患者個性沉著、冷靜，能積極應(yīng)對壓力，平時遇到較大事件能與子女商量，說出自己心里的不適與想法，正確對待事件。11價值-信念型態(tài)：患者無宗教信仰，信任本科室的醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)可西醫(yī)治療，對疾病的治療充滿信心。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房醫(yī)囑處理予一級護(hù)理，糖尿病飲食，陪伴，監(jiān)測末梢血糖q1h，末梢血酮q3h，記出入量，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)，病重通知，急診帶入生理鹽水50ml+普通胰島素針50u以3u/h微泵靜推，速度根據(jù)血糖值調(diào)整，予三路輸液，補液、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)，拜阿司匹林片抗血小板聚集，阿托伐他汀片穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管等治療，臨時予晚餐前普通胰島素針6u皮下注射。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房入院時存在的護(hù)理問題及措施1、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)與高血糖、酮癥酸中毒、尿滲透增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水電解質(zhì)、酸堿達(dá)到平衡，口干消失，皮膚彈性恢復(fù)正常護(hù)理措施：1)臥床休息,取斜坡位，吸氧,心電監(jiān)護(hù)，24小時陪伴。2)迅速建立靜脈通路,三路快速輸液，生理鹽水50ml加胰島素針50u，以3u/h微泵靜推，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房護(hù)理問題及措施3）鼓勵病人主動多飲水。4）準(zhǔn)確記錄24小時出入量。5)隨時監(jiān)測生命體征和末梢血糖、末梢血酮及血電解質(zhì)、血氣變化。觀察生命體征、呼吸頻率、節(jié)律，有無酮味。6）評估意識變化、瞳孔及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

評價：3-3血電解質(zhì)報告：鉀4.68mmol/L，鈉140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，3-4病人主訴口干緩解，皮膚彈性好轉(zhuǎn)。血氣分析報告：PH7.404。3-5皮膚彈性正常。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房護(hù)理問題及措施2、跌倒/墜床的危險：與患者存在跌倒/墜床高危因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒。護(hù)理措施：1）指導(dǎo)家屬24小時陪伴。2）落實預(yù)防跌倒/墜床措施及宣教，及時評估。3）夜間加強巡視，并做好交接班。評價：3-9住院期間，患者及家屬能配合落實預(yù)防墜床/跌倒措施，知識掌握，未發(fā)生墜床/跌倒。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-2-16:50止已有入量4150ml(O:1000mlV:3150ml)，出量750ml，均為尿量。19:25血液分析報告：鉀5.08mmol/L，鈉131.5mmol/L，氯103.2mmol/L，鈣1.76mmol/L，尿素8.89mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-2：19:30測末梢血糖16.2mmol/L，末梢血酮0.6mmol/L，改二路輸液，胰島素組液體以2u/小時微泵靜推。23:30口干、多尿減輕，胸悶氣急緩解，HR80次/分，R18-20/分，口唇呈正常紅色，皮膚彈性較前好轉(zhuǎn)，測末梢血糖9.0mmol/L，已有入量:7650ml(O:1000mlV:6650ml)，出量:1600ml(U:1600ml)。告知醫(yī)生，予停用生理鹽水50ml+普通胰島素針50u微泵靜推。3-3-07:13入院后18小時總?cè)肓繛?950ml，出量為2450ml，均為尿量。后半夜末梢血糖8.9-13.1mmol/L，末梢血酮1.7-3.4mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-3乏力，精神軟，懶言，胃納差，進(jìn)食進(jìn)水量少，球結(jié)膜稍水腫，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，血液分析報告：總蛋白51.8g/L，白蛋白33g/L，甘油三酯0.86mmol/L，葡萄糖10.31mmol/L，糖化血紅蛋白12.3%，胰島素(空腹)1.73uU/ml，C肽(空腹)0.01ng/ml，胰島素(餐后)0.63uU/ml，C肽(餐后)0.01ng/ml，白細(xì)胞絕對值15.12*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值12.99*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85.91%。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理末梢血糖在10.4mmol/L-14.2mmol/L之間，末梢血酮0.1-2.1mmol/L，醫(yī)囑予應(yīng)用胰島素泵強化控制血糖，每日泵入優(yōu)泌淋R針總量38.4u，三餐前大劑量8u泵入。24小時總?cè)肓?150ml，出量2500ml。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房此時存在的護(hù)理問題及措施1、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：予糖尿病代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能攝入足夠的營養(yǎng)，飲食結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理措施：

1)遵醫(yī)囑予控制血糖處理，定時監(jiān)測血糖，以免發(fā)生低血糖，如發(fā)生，及時處理，通知醫(yī)生調(diào)整藥物。

2)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者身高、體重及工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計算每日總熱量及三大營養(yǎng)物質(zhì)比例，按要求提供食物，定時定量，少量多餐，結(jié)合飲食模具進(jìn)行教育。

3)提供良好的進(jìn)餐環(huán)境。評價：3-8

能配合進(jìn)食糖尿病飲食。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房此時存在的護(hù)理問題及措施2、知識缺乏與缺乏胰島素泵相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：知曉胰島素泵使用目的、注意事項護(hù)理措施：1）告知胰島素泵治療目的。2）告知患者按時注射三餐前大劑量重要性。3）告知患者胰島素泵治療注意事項，保持導(dǎo)管通暢。評價：3-4胰島素泵固定妥當(dāng)，局部無發(fā)紅，已知使用目的的注意事項，能配合按時注射。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房護(hù)理問題及措施3、潛在低血糖的危險：與胰島素治療、進(jìn)食少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：積極預(yù)防低血糖發(fā)生，如發(fā)生及時正確處理。護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者注射胰島素后按時進(jìn)食。2）向患者及家屬宣教發(fā)生低血糖的常見原因：胰島素應(yīng)用不當(dāng)、飲食不當(dāng)、運動過量等。3）向患者及家屬宣教低血糖表現(xiàn)、急救處理方法。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房護(hù)理問題及措施4）監(jiān)測患者的血糖變化，尤其是夜間，嚴(yán)防夜間無癥狀低血糖的發(fā)生，夜間加強巡視觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者異常情況、出汗等現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)低血糖，及時按低血糖急救流程處理。5）根據(jù)血糖情況，及時調(diào)整胰島素劑量，平穩(wěn)控制血糖。

評價：3-9患者住院期間未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，患者及家屬掌握低血糖相關(guān)知識及急救處理方法。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-4乏力較前減輕，口干、多尿緩解，球結(jié)膜稍水腫，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，飲水不多，每天300-500ml，情緒穩(wěn)定，胰島素泵穿刺點無紅腫，固定妥善。跌倒評分：7分。復(fù)查血液分析報告示：鉀3.64mmol/L，鈉140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，鈣1.77mmol/L，尿素3.25mmol/L，肌酐44.7μmol/L，葡萄糖5.59mmol/L，白細(xì)胞絕對值9.49*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.58*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比79.91%，超敏C反應(yīng)蛋白2.97mg/L，糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理抗胰島抗體三項：抗胰島細(xì)胞抗體陰性；胰島素抗體[INS-Ab]陰性；血清抗谷氨酸脫羧酶抗體測定陰性。尿常規(guī)報告：葡萄糖3+，酮體陰性。尿微量蛋白報告：尿液a1微球蛋白30.8mg/L。血糖控制較前好轉(zhuǎn)，在4.1mmol/L-11.8mmol/L之間，末梢血酮0.1-0.6mmol/L，醫(yī)囑改測末梢血糖Q2H，停測末梢血酮。遵醫(yī)囑改優(yōu)泌林R針每日泵入總量36u，三餐前大劑量不變。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-5乏力減輕，精神、胃納好轉(zhuǎn)，皮膚彈性正常，球結(jié)膜水腫較前減輕，生命體征在正常范圍，停心電監(jiān)護(hù)，停鼻導(dǎo)管吸氧，停病重通知，停記出入量，改測末梢血糖7次/日。3-7餐前血糖9.2mmol/L-13.1mmol/L，餐后血糖在9.2mmol/L-17.4mmol/L，較前配合飲水，每天1500ml左右，病室內(nèi)活動，Braden評分3+4+3+4+2+3=19分。醫(yī)囑停胰島素泵，改優(yōu)泌淋70/30R針早18u，晚12u餐前皮下注射。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房此時存在的護(hù)理問題及措施1、知識缺乏：與缺乏糖尿病相關(guān)知識以及DKA的預(yù)防、胰島素筆注射和自我護(hù)理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：對糖尿病相關(guān)知識有一定的認(rèn)識，掌握糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防。護(hù)理措施：1)宣教糖尿病相關(guān)知識，增加對疾病的認(rèn)識，教育患者如何預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。2)分階段向患者及家屬進(jìn)行飲食、藥物、運動、低血糖及足部護(hù)理、胰島素筆注射知識宣教。

糖尿病酮癥酸中毒疾病查房此時存在的護(hù)理問題及措施3)教會患者掌握自我監(jiān)測方法。

4)教會患者提高自我護(hù)理能力。評價：3-9

在護(hù)士的正確指導(dǎo)下，對糖尿病相關(guān)知識有一定認(rèn)識，知道如何預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，能正確注射胰島素筆，掌握注射部位及輪換方法。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病情及護(hù)理3-8餐前血糖在13.9mmol/L-17.9mmol/L，餐后血糖9.0mmol/L-19.4mmol/L，醫(yī)囑改優(yōu)泌淋70/30R針早24u，晚18u餐前皮下注射。3-9乏力消失，無口干、多尿，球結(jié)膜水腫消退，皮膚彈性好，血糖控制好轉(zhuǎn)，空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖11.2mmol/L，醫(yī)囑予出院。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房提問1.什么是酮體？2.血漿滲透壓正常值，滲透壓的計算？3.監(jiān)測血酮的臨床意義？糖尿病酮癥酸中毒疾病查房糖尿病酮癥酸中毒葉晶錦糖尿病酮癥酸中毒疾病查房定義糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，以高血糖、酮癥和酸中毒為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于1型糖尿病。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素糖尿病酮癥酸中毒疾病查房酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn):

一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房酮體的生成脂肪分解

肌肉細(xì)胞（肝外組織）

氧化血FFA

糖異生+甘油肝細(xì)胞線粒體酮體糖尿病酮癥酸中毒疾病查房CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate?-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸?-羥丁酸酮體的結(jié)構(gòu)和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系糖尿病酮癥酸中毒疾病查房酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少糖尿病酮癥酸中毒疾病查房酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AnionGap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：

AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])

AG正常值為122mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和?-羥丁酸取代，HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達(dá)17mEq/L

以上。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房

鉀異常糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱撸紶柨梢姌O高的血鉀。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房主要原因為酸中毒時大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補鉀。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因

誘因大約百分比感染30-40

中斷胰島素治療15-20

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20-25

心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15

中風(fēng)其他疾病無誘因20-25糖尿病酮癥酸中毒疾病查房診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，以化驗檢查為主糖尿病酮癥酸中毒疾病查房臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛。酷似急腹癥。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房輔助檢查

1血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>3.0mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（單位為mg/dl）可為30∶1，提示血容量不足。（BUNmg/dl2.8=mmol/LCrmg/dl×88.41=μmol/L）糖尿病酮癥酸中毒疾病查房輔助檢查2電解質(zhì)血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正?；虻?，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房輔助檢查3血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。陰離子間隙：正常8~16，DKA時增大。血漿滲透壓：多正?；蜉p度升高。如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。

糖尿病酮癥酸中毒疾病查房DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10尿酮*陽性陽性陽性血酮*陽性陽性陽性血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的陰離子間隙?>10>12>12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷糖尿病酮癥酸中毒疾病查房DKA與HHS的區(qū)別DKAHHS病史1型糖尿病、未進(jìn)行正規(guī)治療，前驅(qū)疾?。〝?shù)天），感染，體重減輕。2型糖尿病，飲水障礙-老年患者，前驅(qū)疾?。〝?shù)周），可能的并發(fā)癥，胃腸外營養(yǎng)，藥物治療：苯妥英鈉、利尿劑，糖皮質(zhì)激素，腹膜/血液透析。癥狀及體征多尿、多飲、惡心、嘔吐、腹痛多尿診斷標(biāo)準(zhǔn)顯著特點-酮癥酸中毒，PH＜7.3，血清HCO3-濃度＜18mmol/L，血糖＞13.9mmol/L，血酮≥3mmol/L或尿酮陽性，進(jìn)行性意識障礙顯著特點-高滲透壓，高血糖，血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，PH＞7.3，HCO3-濃度＞18mmol/L，進(jìn)行性意識障礙（抽搐）糖尿病酮癥酸中毒疾病查房治療原則盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，抗感染，防治并發(fā)癥，降低死亡率。主要治療方法包括：補液、胰島素、補鉀、補堿及磷酸鹽治療。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房補液治療1.第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20ml/kg/h（一般成人1000-1500ml，視脫水程度可酌情增加至2000ml），第2小時1000ml，隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等。2.要在第1個24小時內(nèi)補足預(yù)先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓）、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房補液治療3.對于有心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補液過多。4.當(dāng)DKA患者的血糖小于等于11.1mmol/L時，須補5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血酮、血糖均得到控制。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房胰島素治療1.連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1u/kg/h，重度DKA患者則以0.1u/kg靜注后以0.1u/kg/h輸注，若第1小時內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14u/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。2.床旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度小于0.5mmol/L，則需增加胰島素的劑量1u/h，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置（在DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射），確保裝置的正常運行。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房胰島素治療3.當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05u/kg/h，此時靜脈補液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度計葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L，血酮小于0.3mmol/L。4.治療輕-中度的DKA患者時，可以采用皮下注射超短消胰島素類似物或短效胰島素的方法。5.當(dāng)DKA緩解，患者可以進(jìn)食時，應(yīng)開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2小時進(jìn)行胰島素皮下注射，若患者無法進(jìn)食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補液治療。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房補鉀治療

1.為防止發(fā)生低血鉀，在血鉀<5.2mmol/L時，并有足夠尿量（>40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補鉀，一般在每1L輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。2.發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補鉀治療。3.監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）4.必要時考慮胃腸道補鉀糖尿病酮癥酸中毒疾病查房補堿治療酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<6.9或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值＞7.0，即可停用碳酸氫鈉。此后，靜脈血PH應(yīng)該每2小時測定一次，直到PH維持在7.0以上，并且如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。PH≥6.9的患者無需進(jìn)行碳酸氫鹽治療。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房磷酸鹽治療1.大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、盆血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者，可以補充磷酸鹽，如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g加入輸液中。2.氯化鉀過量可能會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予氯化鉀（占2/3）加磷酸鉀（占1/3）的配比方案治療。3.在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。糖尿病酮癥酸中毒疾病查房糖尿病酮癥酸中毒疾