原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座

內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第1頁系統(tǒng)性血管炎以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征一組疾?。╲asculitides）分類原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎分類 當(dāng)前通用1994年ChapelHill血管炎命名分類

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第2頁系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)經(jīng)典結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第3頁ANCA

Anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodies抗中性粒細胞胞漿抗體1982年發(fā)覺部分原發(fā)性小血管炎特異性血清學(xué)診療工具Wegener’sgranulomatosusMicroscopicpolyangiitisChurg-Srausssyndrome原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第4頁因為臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，當(dāng)前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為

ANCA相關(guān)性小血管炎

Anti-neutrophilcytopasmicautoantibodiesassociatedsmallvesselvasculitis原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第5頁ANCA陽性小血管炎發(fā)生率西方國家最常見本身免疫性疾病英國：發(fā)病率僅次于RA我國：不少見北京大學(xué)腎臟病研究所近6年共新診療400例原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第6頁內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第7頁病因?qū)W（etiology）病因不清家族聚集傾向感染金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復(fù)發(fā)率高8倍環(huán)境原因硅藥品丙基硫氧嘧啶肼苯噠嗪原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第8頁發(fā)病機制（pathogenesis）T細胞作用肉芽腫形成Th1/Th2轉(zhuǎn)換？體液免疫ANCANeutrophil—ANCA—內(nèi)皮細胞AECA原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第9頁內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第10頁美國1990年分類診療標準

--Wegener’sgranulomatosus鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項陽性，即可診療為WG

原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第11頁美國1990年分類診療標準

--Polyarteritisnodosa&Microscopicpolyangiitis體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標識陽性動脈造影異?；顧z示中、小動脈炎癥10條中最少有3條能夠考慮PAN（包含MPA）原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第12頁美國1990年分類診療標準

--ChurgStrausssyndrome哮喘史血嗜酸性粒細胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及周圍嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診療原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第13頁內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第14頁ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)非特異性癥狀發(fā)燒、乏力、體重下降全身多系統(tǒng)受累肺受累頭頸部受累腎臟受累其它臟器藥品引發(fā)ANCA相關(guān)小血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第15頁肺受累表現(xiàn)50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞

易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細血管炎肺大出血可造成窒息易誤診為感染、肺水腫原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第16頁頭頸部受累表現(xiàn)眼色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎“紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出耳滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第17頁小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿腎功效不全可遲緩發(fā)生可為急進性腎炎多為非少尿性易誤診為慢性腎衰竭原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第18頁小血管炎腎損害病理檢驗免疫病理和電鏡微量或陰性（pauci-immune）光鏡腎小球：袢壞死或新月體形成，多新舊不等腎小動脈壞死少見腎間質(zhì)-小管：炎癥細胞浸潤，偶見肉芽腫原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第19頁其它臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第20頁臨床應(yīng)懷疑ANCA相關(guān)小血管炎中老年，較重全身炎癥反應(yīng)發(fā)燒、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈肺部炎癥與出血、腎功效下降不平行貧血活檢有小血管炎pANCA/抗MPO抗體或cANCA/抗PR3抗體同時陽性確診伎倆原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第21頁藥品引發(fā)ANCA相關(guān)小血管炎常見藥品丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯噠嗪（hydralazine）普魯卡因酰胺其它臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第22頁間接免疫熒光檢驗結(jié)果分組例數(shù)IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治療組341（2.9%）1（2.9%）PTU組6214（22.6%）0MMI組7705（6.5%）PTU和MMI組437（16.2%）7（16.2%）累計21622（10.2%）13（6.0%）郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志；83（11）：932-935原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第23頁PTU-ANCA靶抗原徐旭東等。中華內(nèi)科雜志;41(6):404-407原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第24頁PTU可引發(fā)ANCA陽性系統(tǒng)性小血管炎PTU引發(fā)ANCA為多克隆，滴度高最主要治療是停用PTU內(nèi)臟受累可應(yīng)用免疫抑制治療臨床緩解后ANCA滴度下降，但可長久陽性徐旭東等。中華內(nèi)科雜志;41(6):404-407郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志:83(11):932-935原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第25頁內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第26頁試驗室檢驗普通指標ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蜉p度降低特異性指標-ANCA診療，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第27頁ANCA檢測方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPA原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第28頁已知ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶催化酶

-烯醇酶原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第29頁內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理ANCA相關(guān)小血管炎診療標準臨床表現(xiàn)試驗室檢驗治療標準原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第30頁治療（treatment）誘導(dǎo)治療（induction）：3--12個月維持治療（maintenance）：1-2年不推薦單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

UpToDate6/03原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第31頁誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強松（prednisone）劑量：1mg/kg·d10-15mg/d維持0.5-1年環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyears

UpToDate6/03原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第32頁甲基強松龍沖擊療法

Methylprednisolonepulsetherapy肺出血小動脈/或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3個療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第33頁血漿置換療法（plasmaexchange）合并抗GBM抗體肺出血（pulmonaryhemorrhage）

UpToDate6/03原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第34頁維持治療硫唑嘌呤（依木蘭，azathioprine）1.5—2.0mg/kg/d 糖皮質(zhì)激素（corticosteroid）小劑量:prednisone10mg/d停用

UpToDate6/03原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第35頁其它細胞毒藥品霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,

MMF)多用于維持治療1.5-2.0g六個月,0.75-1.0g1年來氟米特（leflunomide）維持治療？20-30mg/d,時間？原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎專家講座第36頁終末期腎率患者治療

Endstageofrenaldisease,ESRD透析（dialysis）只要有腎外活動病變，還應(yīng)主動治療腎移植（renaltransplantation）控制活動病變后可移植ANCA滴度不影響移植腎存活原發(fā)性系統(tǒng)性小血