鎖骨骨折專題知識(shí)

鎖骨骨折

Claviclefracture

鎖骨骨折專題知識(shí)第1頁(yè)解剖特點(diǎn)鎖骨是人體最先發(fā)生骨化一長(zhǎng)管狀骨，在發(fā)育過(guò)程中形成兩個(gè)生理彎曲，外側(cè)段后凸，內(nèi)側(cè)段前凸，形似橫S臥于胸廓頂部前方。外1/3呈扁平狀（前方較平坦），內(nèi)1/3近似三棱形（上方較平坦）。（力學(xué)微弱點(diǎn)）全長(zhǎng)位于皮下，近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。是連接肩胛帶和胸骨唯一骨性結(jié)構(gòu)。鎖骨骨折專題知識(shí)第2頁(yè)形態(tài)特征上面觀下面觀鎖骨骨折專題知識(shí)第3頁(yè)肩關(guān)節(jié)主要韌帶：鎖骨骨折專題知識(shí)第4頁(yè)病因及類型

鎖骨骨折(fractureoftheclavicle)好發(fā)于青少年及兒童，發(fā)生率占全身骨折5%-10%。多為間接暴力引發(fā)。常見(jiàn)側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，造成粉碎性骨折，但較少見(jiàn)。鎖骨骨折若移位顯著，向下移位可引發(fā)臂叢神經(jīng)損傷。鎖骨骨折專題知識(shí)第5頁(yè)除了創(chuàng)傷原因外，當(dāng)然還有非創(chuàng)傷原因，如：鎖骨本身發(fā)生病理性改變時(shí)，即使在輕微外力作用下也可發(fā)生骨折，即鎖骨病理性骨折。（炎癥、腫瘤等）鎖骨骨折專題知識(shí)第6頁(yè)鎖骨骨折分型鎖骨骨折專題知識(shí)第7頁(yè)Neer分型Neer分型將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為三種類型:

Ⅰ型：為韌帶間骨折,

穩(wěn)定,無(wú)須手術(shù);

該骨折近折段與喙鎖韌帶聯(lián)結(jié)未受損壞，骨折無(wú)移位。其中包含鎖骨經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)面骨折；

Ⅱ型：骨折為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間連續(xù)性喪失,常需手術(shù);

該型骨折近折段與喙鎖韌帶聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折顯著移位Ⅱ型骨折雖只約占外側(cè)端骨折1/4，但骨折不愈合率極高（骨不連：22%～44%,延遲愈合：45%）

Ⅲ

型：骨折傷及肩鎖關(guān)節(jié),可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,需二期切除鎖骨遠(yuǎn)端以解除疼痛。鎖骨骨折專題知識(shí)第8頁(yè)Craig分型：I型：鎖骨中1/3骨折II型：鎖骨外1/3骨折III型：鎖骨內(nèi)1/3骨折鎖骨骨折專題知識(shí)第9頁(yè)鎖骨骨折專題知識(shí)第10頁(yè)鎖骨Craig

分型（1998）1型：鎖骨中段骨折，最常見(jiàn)（82%）鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄?，另外該處骨質(zhì)相對(duì)微弱，易發(fā)生骨折；

鎖骨骨折專題知識(shí)第11頁(yè)2型：鎖骨遠(yuǎn)端骨折（12%），依據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度不一樣，分為五個(gè)亞型。I型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側(cè)，也稱為韌帶間骨折，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無(wú)移位。鎖骨骨折專題知識(shí)第12頁(yè)

II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，近側(cè)骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯(cuò)位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠(yuǎn)骨折段下移。又依據(jù)韌帶完整性分為A（錐狀韌帶和斜方韌帶均完整，附著于骨折遠(yuǎn)端；B（錐狀韌帶斷裂而斜方韌帶完整）兩個(gè)亞型。

鎖骨骨折專題知識(shí)第13頁(yè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折（2型）鎖骨骨折專題知識(shí)第14頁(yè)III型：外側(cè)端包含肩鎖關(guān)節(jié)面骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎

鎖骨骨折專題知識(shí)第15頁(yè)IV型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，骨折近端向上方移位。鎖骨骨折專題知識(shí)第16頁(yè)V型：粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與碎骨塊相連。鎖骨骨折專題知識(shí)第17頁(yè)鎖骨近端骨折（3型）3型：鎖骨近端骨折（6%），除非有嚴(yán)重移位或神經(jīng)血管損傷，普通不需手術(shù)；I型：骨折線位于肋鎖韌帶附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)，韌帶保持完整，骨折無(wú)顯著移位。II型：肋鎖韌帶損傷，骨折有顯著移位。III型：鎖骨內(nèi)端關(guān)節(jié)面骨折，易形成胸鎖關(guān)節(jié)炎。鎖骨骨折專題知識(shí)第18頁(yè)臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。病人慣用健手托住肘部，降低肩部活動(dòng)引發(fā)骨折端移動(dòng)而造成疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動(dòng)而造成疼痛。可捫及骨折端，有不足壓痛，有骨擦感。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管從肋鎖間隙下經(jīng)過(guò)，若暴力作用強(qiáng)大，骨折移位顯著，局部腫脹嚴(yán)重，還應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)上肢神經(jīng)功效及血供情況，方便對(duì)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診療。鎖骨骨折專題知識(shí)第19頁(yè)經(jīng)典臨床表現(xiàn)：鎖骨骨折專題知識(shí)第20頁(yè)合并癥：1.合并其它部位骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁關(guān)節(jié)脫位；2.肺部損傷：氣胸、血胸。3.血管損傷，包含鎖骨下動(dòng)靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可合并腋動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈損傷4.臂叢神經(jīng)損傷，常為尺神經(jīng)損傷。鎖骨骨折專題知識(shí)第21頁(yè)診療依據(jù)外傷病史，檢驗(yàn)體征和X線片檢驗(yàn)來(lái)診療。注：不要忽略檢驗(yàn)有沒(méi)有鎖骨下血管神經(jīng)損傷。普通中1/3鎖骨骨折、外1/3鎖骨骨折中I型和II型拍攝前后位及頭顱斜40°斜位片。鎖骨內(nèi)1/3骨折前后位X片不易顯示出骨折，需拍攝頭傾斜40°位片，必要時(shí)需行CT檢驗(yàn)。鎖骨骨折專題知識(shí)第22頁(yè)非手術(shù)治療兒童青枝骨折、不全骨折、無(wú)顯著移位鎖骨中段骨折可采取外固定，如三角巾、頸腕吊帶懸吊或“8”字繃帶固定，疼痛消失后開(kāi)始功效鍛煉。通常固定2-3周即可痊愈。鎖骨骨折專題知識(shí)第23頁(yè)保守治療缺點(diǎn)及并發(fā)癥：缺點(diǎn)：近期有研究認(rèn)為簡(jiǎn)單懸吊制動(dòng)治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經(jīng)被壓迫出現(xiàn)前臂腫脹麻痹等并發(fā)癥，簡(jiǎn)單懸吊制動(dòng)被更多推薦使用。并發(fā)癥：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神經(jīng)刺激癥狀、血?dú)庑丶珀P(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。鎖骨骨折專題知識(shí)第24頁(yè)手術(shù)治療

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征：(1)合并神經(jīng)、血管損傷；(2)開(kāi)放鎖骨骨折；(3)鎖骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨折；(4)漂浮肩；(5)鎖骨粉碎性骨折，骨折塊間夾有軟組織；(6)多發(fā)損傷，肢體需要早期開(kāi)始功效鍛煉時(shí)；(7)少數(shù)患者不愿接收畸形愈合外形，而愿冒骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)；(8)患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，不能夠長(zhǎng)久忍受非手術(shù)制動(dòng)。鎖骨骨折專題知識(shí)第25頁(yè)手術(shù)方式1.克氏針、彈性髓釘2.鋼板螺釘內(nèi)固定：動(dòng)力加壓鋼板、重建鋼板、鎖骨鉤鋼板（Clavicularhookplate）。幾乎全部文件都顯示顯著移位鎖骨中段骨折鋼板螺釘內(nèi)固定后不愈合率及有癥狀畸形愈合率都小于10%。（肩鎖韌帶修復(fù)？）3.記憶環(huán)抱合金注：不論采取哪種手術(shù)方式，均應(yīng)注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)（C2~3，分為前、中、后3支）、鎖骨下神經(jīng)及血管。鎖骨骨折專題知識(shí)第26頁(yè)鎖骨骨折專題知識(shí)第27頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥：感染和內(nèi)植物問(wèn)題。手術(shù)治療感染率在0%~18%內(nèi)改變，最近許多研究報(bào)道感染率有所降低。另有文件報(bào)道因?yàn)樘弁矗摪迮女惗蟛鸪摪寤蛩鑳?nèi)釘高達(dá)50%~100%。鋼板拆除后再骨折率有快要0%~8%。鎖骨骨折專題知識(shí)第28頁(yè)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：①致傷原因:嚴(yán)重外傷致機(jī)體抗病能力低下,營(yíng)養(yǎng)不良,直接影響了骨折愈合。②骨折部位:上肢或肩部傳導(dǎo)外力在鎖骨中1/3與外1/3交界處產(chǎn)生一剪切力,該處骨折后，不論采取何種固定方式，該剪切力一直存在且作用，在這一有害應(yīng)力長(zhǎng)久作用下,可造成骨折不愈合。鎖骨骨折專題知識(shí)第29頁(yè)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：③骨折類型:粉碎性骨折易產(chǎn)生骨缺損,加之骨折斷端血液供給差、術(shù)中剝離過(guò)多、使骨塊與周圍軟組織完全分離等,造成骨延遲愈合或不愈合。④治療方法及操作不妥:鎖骨為膜樣化骨,骨膜堅(jiān)強(qiáng),血液循環(huán)豐富,愈合修復(fù)能力強(qiáng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)所致手術(shù)創(chuàng)傷，骨膜剝離經(jīng)常造成骨折不愈合,尤其是粉碎骨折,碎骨片受韌帶或肌肉牽拉,移位后常不易復(fù)位,而將碎骨片完全游離做法勢(shì)必會(huì)加重骨不愈合。鎖骨骨折專題知識(shí)第30頁(yè)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：另外,若固定碎骨片用鋼絲或粗絲線固定到骨折線內(nèi),或固定后滑入骨折線內(nèi),可因異物干擾影響骨愈合。鎖骨呈“S”形,采取鋼板固定時(shí),因鋼板未預(yù)彎或預(yù)彎不夠,在用螺絲釘固定時(shí)造成固定不牢,一樣為可能發(fā)生骨折不愈合或愈合不良。鎖骨骨折專題知識(shí)第31頁(yè)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：⑤開(kāi)放骨折并感染:主要是清創(chuàng)不徹底或術(shù)后發(fā)生感染,增加了骨折端壞死和吸收,嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨髓炎,影響骨折愈合。⑥其它原因:骨折還未愈合前取出內(nèi)固定物,使骨折錯(cuò)位,最終造成骨不愈合另外活動(dòng)不妥是造成骨不愈合另一主要原因。鎖骨骨折專題知識(shí)第32頁(yè)再骨折發(fā)生：鎖骨骨折傷后16周仍未愈合即為骨不連，術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后骨不連主要原因是再骨折發(fā)生、開(kāi)放性骨折伴隨嚴(yán)重性創(chuàng)傷，骨折發(fā)生時(shí)初始移位嚴(yán)重，術(shù)中及術(shù)后鎖骨固定關(guān)系穩(wěn)定性及牢靠性較差。（骨不連在先？）鎖骨骨折專題知識(shí)第33頁(yè)預(yù)防辦法：術(shù)中強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折塊血運(yùn)及軟組織血運(yùn)。術(shù)中骨膜廣泛剝離及植入內(nèi)固定物均可能嚴(yán)重?fù)p害了軟組織血供，并最終影響骨折愈合。提升術(shù)者手術(shù)操作技能，防止暴力操作，選擇更少破壞血供手術(shù)操作技術(shù)。選擇適當(dāng)內(nèi)固定物對(duì)骨折穩(wěn)定內(nèi)固定。（依據(jù)骨折類型選擇）鎖骨骨折專題知識(shí)第34頁(yè)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位Dislocationoftheacromioclavicularjoint：當(dāng)肩峰收到打擊時(shí)，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為：疼痛、腫脹、可觸及增大擺動(dòng)鎖骨遠(yuǎn)端，相對(duì)于肩峰運(yùn)動(dòng)（琴鍵征）。鎖骨骨折專題知識(shí)第35頁(yè)依據(jù)損傷程度可分為六度：鎖骨骨折專題知識(shí)第36頁(yè)I度：肩鎖關(guān)節(jié)扭傷

II度：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶部分撕裂（關(guān)節(jié)裂隙1~1.5cm,喙鎖間距增加25%-30%）III度：肩鎖/喙鎖韌帶撕裂≤100%，向上脫位，肩鎖關(guān)節(jié)變寬>1.5cm。IV度：III度+向后脫位到斜方肌內(nèi)。V度：III度≤300%，向上脫位。（喙鎖間距增加100%-300%