反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:診療和治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第1頁反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎臨床方法做出準(zhǔn)確診療爭(zhēng)取評(píng)價(jià)預(yù)后制訂治療方案反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第2頁反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）由特定胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)感染所觸發(fā)關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生在1-3周后經(jīng)典關(guān)節(jié)外表現(xiàn)B27相關(guān)性(~30-70%)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第3頁ReA－－相關(guān)一些感染細(xì)菌沙門氏菌彎曲桿菌屬–

空腸和結(jié)腸耶耳贊氏菌

–

小腸結(jié)腸和假性結(jié)核病志賀氏菌

–

B屬痢疾桿菌、C屬痢疾桿菌等

衣原體–

砂眼衣原體和肺炎衣原體梭狀難辨芽孢桿菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第4頁感染后關(guān)節(jié)炎病毒感染后關(guān)節(jié)炎，比如小DNA病毒鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱單純關(guān)節(jié)炎奈瑟氏球菌感染后關(guān)節(jié)炎

Lyme病Whipple氏病

-以上均不是脊柱關(guān)節(jié)病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第5頁Reiter綜合癥?并不是描述該綜合癥第一位學(xué)者盡管第一例病人病原菌是螺旋體還有很多方面沒有研究清楚經(jīng)慣用做性病相關(guān)性ReA代名詞，不過最初是指腸道炎癥相關(guān)性ReA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第6頁發(fā)生率衣原體ReA-46/百萬[挪威奧斯路]腸源性ReA-50/百萬[挪威奧斯路]志賀氏菌性ReA-1.3/百萬[芬蘭]?30/百萬暴露者彎曲菌屬性ReA-43/百萬[芬蘭]反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第7頁彎曲菌屬性ReA[Hannuetal]870培養(yǎng)陽性者;1440對(duì)照610vs771完成問卷220vs185新近出現(xiàn)肌肉骨骼癥狀113vs31接收檢驗(yàn)45ReA;8例反應(yīng)性肌腱炎，對(duì)照組沒有。3例ReA病人多重腸道感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第8頁彎曲菌屬-誘導(dǎo)ReA臨床特征80%為外周關(guān)節(jié)受累10%單關(guān)節(jié),40%寡關(guān)節(jié),50%多關(guān)節(jié)20%炎性背痛年紀(jì)45(20-74);75%女性;無兒童起病時(shí)間12天(1-55)病程:50%1月;全部<6月反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第9頁志賀氏菌-誘發(fā)ReA臨床特征[Hannuetal]71%為外周關(guān)節(jié)炎20%單,30%寡,50%多關(guān)節(jié)炎29%炎性背痛年紀(jì)44(25-73);60%女性;無兒童起病3天(1-40)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第10頁診療–有時(shí)比較困難全部急性單關(guān)節(jié)炎/寡關(guān)節(jié)炎(?)病例均需考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可能尤其在以下情況時(shí):有附著點(diǎn)病時(shí)下肢關(guān)節(jié)受累年輕病人沒有其它必定診療

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第11頁診療:病史以及體格檢驗(yàn)問詢有沒有胃腸道疾病–即使是輕微問詢有沒有結(jié)膜炎采集性生活史(解釋)檢驗(yàn)眼部和皮膚(足底/外生殖器)檢驗(yàn)有沒有附著點(diǎn)炎

缺乏關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或者沒有陽性病史不能除外診療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第12頁尋找觸發(fā)原因–培養(yǎng)

大便–感染后最長至1個(gè)月低溫富集耶耳贊氏菌轉(zhuǎn)診進(jìn)行性健康方面檢驗(yàn)采集尿液進(jìn)行衣原體檢驗(yàn)

多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)/連接酶鏈反應(yīng)(LCR)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第13頁尋找觸發(fā)原因–血清學(xué)

沙門氏菌–僅用于急性期耶耳贊氏菌–有用彎曲桿菌–需小心衣原體-經(jīng)常沒有幫助其它:抗鏈球菌“O”檢測(cè)、疏螺旋體及病毒篩查反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第14頁血液檢驗(yàn)血常規(guī)、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27

對(duì)于明確診療沒有意義

有利于明確預(yù)后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第15頁沙門氏菌以及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

P.Ekmanetal.

ArthritisRheum.198例沙門氏菌培養(yǎng)陽性病人87.013.0對(duì)照(100)80.819.2全部感染者(198)25.075.0

明確ReA(8)61.538.5

可能ReA(13)78.621.4

關(guān)節(jié)痛(14)60.040.0任何關(guān)節(jié)疼痛(35)B27-B27+反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第16頁癥狀時(shí)間和HLA-B27平均天數(shù):49(27-66)49(32-62)大便培養(yǎng)(+)75.0149.7ReA22.0115.2關(guān)節(jié)腫脹26.0128.4關(guān)節(jié)疼痛B27-B27+反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第17頁滑液檢驗(yàn)?培養(yǎng)

細(xì)胞計(jì)數(shù)查晶體理論上講:PCR法檢測(cè)衣原體免疫熒光/印記法檢測(cè)細(xì)菌抗原檢測(cè)免疫反應(yīng)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第18頁反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第19頁細(xì)菌rRNA基因擴(kuò)增種屬特異性引物泛用引物核糖體rRNA基因反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第20頁350bp150bp12345-ve+iveMk反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第21頁當(dāng)前對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)局部發(fā)生由細(xì)胞介導(dǎo)對(duì)細(xì)菌抗原免疫反應(yīng)HLA和其它基因決定了疾病嚴(yán)重性和慢性程度反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第22頁反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎治療對(duì)癥治療非甾體抗炎藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素改變病情藥傳統(tǒng)DMARDs-?柳氮磺胺吡啶,甲氨喋呤生物制劑反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第23頁反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎治療是否需要抗生素治療?反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第24頁抗生素治療合理性細(xì)菌感染連續(xù)存在細(xì)菌/抗原抵達(dá)關(guān)節(jié)部位炎性T淋巴細(xì)胞識(shí)別這些抗原

抗生素應(yīng)該有利于加速抗原去除反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第25頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(1)

Yli-Kerttulaetal,Ann.Rheum.Dis.;59:565反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:環(huán)丙沙星:3月

無癥狀性關(guān)節(jié)炎+腸炎/尿道炎36活性藥品：35撫慰劑病程<3月

25%B27+大多數(shù)為腸道感染(54,22例培養(yǎng)陽性;3例砂眼衣原體)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第26頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(1)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:環(huán)丙沙星:3月在任何主要研究終點(diǎn)均沒有差異血沉,關(guān)節(jié)計(jì)數(shù),總體VAS,緩解活性藥品組病人更嚴(yán)重更多關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射(96vs62注射)更多需要DMARDs(8vs3)~70%在1年緩解

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第27頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(2)

SieperetalArthritisRheum.1999;42:1386反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎/未分化SpA環(huán)丙沙星:3月55ReA:49uSpA49藥品組:55撫慰劑組

病程不一樣~60%B27（+）大多數(shù)為腸道感染(63;23例砂眼衣原體感染)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第28頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(2)

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎/未分化脊柱關(guān)節(jié)病環(huán)丙沙星:3月在任何主要或者次要終點(diǎn)均沒有差異

緩解;臨床指標(biāo)1年緩解率:60%ReA;50%uSpA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第29頁阿奇霉素試驗(yàn)

Kvien,Gastonetal.;AnnRheumDis63:1113ReA–臨床診療(腫脹關(guān)節(jié)數(shù)<6;<6周) -包含急性u(píng)SpA阿奇霉素:3月vs1次給藥

14個(gè)國家186例病人入選34例排除152例參加104例完成(57/81藥品組:47/71撫慰劑組)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專家講座第30頁病人特點(diǎn)年紀(jì): 33.0[9.8] 34.7[8.9]病程:

30.1[17.3] 30.7[17.9]男性: 69% 66%B27: 63% 41%泌尿生殖系癥狀

24% 24%腹瀉:

6% 2%

反應(yīng)性關(guān)節(jié)