進展性卒中的機制

進展性卒中的機制進展性卒中的機制第1頁總綱定義歷史回顧進展性卒中發(fā)病機制進展性卒中病因卒中進展危險原因卒中進展預(yù)測原因處理策略進展性卒中的機制第2頁定義1是指在發(fā)病72小時內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍進行性加重腦缺血疾病，表示因缺血進展或組織壞死加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化。占腦梗死33%-51%。定義釋疑進展性卒中；缺血或出血本身加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化卒中。NIHH評分下降2分或更多時-進展性卒中600惡化性卒中；任何原因造成神經(jīng)功效惡化。再發(fā)卒中；常在首次發(fā)病一周或更長時間之后突然發(fā)生，且為不一樣血管供血區(qū)受損。出血轉(zhuǎn)化進展性卒中的機制第3頁定義2定義釋疑進展性卒中因缺血和出血進展或因組織壞死加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化惡化性卒中神經(jīng)功效惡化發(fā)生較慢表現(xiàn)為原有神經(jīng)功效缺損加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損新癥狀最初48/72小時臨床癥狀加重可能為進展性卒中延遲性加重3/7天可能與全身性原因相關(guān)-惡化性卒中26%-43%cvd＆33%-51%ich可出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化進展性卒中的機制第4頁歷史回顧1955年millikan和siekert提出了腦血管綱目1957年第二屆普林斯頓腦血管會議上提出了‘慢中風(fēng)’1960年提議將卒中分為早發(fā)性卒中、進展性卒中、完全性卒中。并提出進展性卒中定義-是指頸動脈或椎動脈系統(tǒng)局部血管閉塞過程和由此產(chǎn)生梗死癥狀，由臨床醫(yī)師所見到神經(jīng)功效缺失逐步或階梯式數(shù)小時進展過程。年caplan指出急性出血或缺血性中風(fēng)后神經(jīng)功效惡化過程進展性卒中的機制第5頁進展性卒中發(fā)病機制生化機制興奮毒性學(xué)說-興奮性氨基酸氧自由基-亞鐵蛋白、羥自由基體溫-谷氨酸毒性、高熱致ATP耗竭、氧自由基血液動力學(xué)機制-依血壓水平、閉塞血管大小、側(cè)枝循環(huán)程度、半暗帶血流本身調(diào)整障礙-灌注壓改變大血管血栓擴展進展性微血管阻塞-微循環(huán)灌注衰竭動脈阻塞和側(cè)枝循環(huán)不足-20-25%腔隙性梗塞神經(jīng)功效惡化血液動力學(xué)機制血壓感染進展性卒中的機制第6頁血液動力學(xué)機制釋疑血栓擴充原位血栓蔓延動脈硬化致動脈狹窄或閉塞重復(fù)屢次栓塞，栓子脫落致包含動脈-動脈栓塞，心源性栓塞側(cè)枝循環(huán)不良全身性低血壓或低灌注血容量不足或心搏量降低腦水腫擴散普通狀態(tài)-心肺功效、水電及酸堿失衡、感染進展性卒中的機制第7頁進展性卒中病因1腦部原因未再通血栓進展或再形成血管或側(cè)枝血管阻塞腦組織水腫、出血、再灌注損傷重復(fù)栓塞、癲癇等引發(fā)梗死面積擴充缺血半暗帶擴展、梗死后出血、周圍神經(jīng)細胞死亡進展性卒中的機制第8頁進展性卒中病因2軀體（全身原因）高血糖或糖尿病高血壓或低血壓心肺疾病水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂全身感染高粘血癥藥品影響進展性卒中的機制第9頁進展性卒中病因3醫(yī)源性原因當(dāng)溶栓指證掌握不嚴(yán)高血壓控制不良甘露醇應(yīng)用不妥抗凝劑應(yīng)用不妥腦細胞活化劑應(yīng)用不妥進展性卒中的機制第10頁卒中進展危險原因進展性卒中相關(guān)原因腦動脈狹窄腦動脈狹窄80%，惡化性者病灶多位于腦室旁及額頂交界區(qū)，其動脈中重度狹窄51%.動脈中重度狹窄提醒腦動脈硬化狹窄是進展性腦卒中主要危險原因。高血壓血壓異常是早期惡化主要原因，狹窄遠端血管因為長久缺氧缺血處于麻痹狀態(tài)，腦血管調(diào)整能力下降，血壓輕微改變即可能使缺血半暗帶增大，造成卒中深入惡化高血糖占56%左右冠狀動脈疾病高脂血癥吸煙進展性卒中的機制第11頁卒中進展預(yù)測原因1臨床預(yù)測原因高齡入院時神經(jīng)功效重度缺損可能因全身性并發(fā)癥成為延遲性神經(jīng)功效惡化預(yù)測原因。糖尿病史冠狀動脈疾病早期缺血卒中惡化預(yù)測原因。血壓異常

A、進展性或繼發(fā)于心臟病低血壓均可因灌注不足而加重腦損害。

B、卒中發(fā)生時高血壓其增高程度與神經(jīng)功效缺損平行。體溫其高低是一個急相病癥與神經(jīng)功效缺損指平行。梗死早期播散性頭痛時早期神經(jīng)功效惡化另一原因。進展性卒中的機制第12頁卒中進展預(yù)測原因2神經(jīng)影像預(yù)測原因

早期CT示皮質(zhì)或皮質(zhì)—皮質(zhì)下低密度影，大腦中動脈高密度影是早期惡化主要預(yù)測原因皮質(zhì)壞死較深部壞死神經(jīng)功效惡化更常見。（42.6%：18%）椎基底動脈系統(tǒng)壞死較頸動脈系統(tǒng)壞死更常見。ＣＴ平掃存占位效應(yīng)是早期和晚期神經(jīng)功效惡化標(biāo)志氣可能性達９２％。進展性卒中的機制第13頁處理策略1急診評定有沒有危及生命情況有沒有嚴(yán)重潛在性疾病有沒有顱內(nèi)壓增高預(yù)后怎樣（即生存可能性、預(yù)期神經(jīng)功效缺失體征嚴(yán)重程度）是否有低灌注、延遲再灌注盡快行影像學(xué)評定MRACTADSA以決定是否行支架治療糾正與神經(jīng)惡化相關(guān)血液動力學(xué)改變，并阻止生化改變準(zhǔn)確識別急性期出血轉(zhuǎn)化危險，親密監(jiān)測抗凝血水平，預(yù)防梗死出血轉(zhuǎn)化。高壓-高溶療法，強力抗血小板、糾正高熱，高血糖（尤其是糖尿病患者），腦水腫神經(jīng)保護劑越早應(yīng)用，效果越好---作用于缺血級聯(lián)反應(yīng)多個水平藥品，可能好于單個作用機制藥品?？共《局委?，磷甲酸鈉3g或更昔洛韋0.25Q12hivgtt。有時會起到神奇效果。尤其懷疑存在病毒感染時。進展性卒中的機制第14頁

增加腦血流量血流量改進可經(jīng)過兩大路徑實現(xiàn),即開放動脈或經(jīng)過全身治療等方法來增加側(cè)支循環(huán)血流。開放動脈能夠經(jīng)過機械方法,如手術(shù)和血管成形術(shù)和(或)血管內(nèi)支架置入術(shù),或溶栓實現(xiàn)。進展性卒中的機制第15頁重視急性腦梗死患者血壓管理1

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會1998年在《急性缺血性腦卒中患者處理提議》中指出,急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參考國外經(jīng)驗如平均動脈壓=(收縮壓+舒張壓)×2÷3,只有平均動脈壓>17.3ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)或收縮壓>29.3ｋＰａ(220ｍｍＨｇ),可予降壓處理.年第五屆國際卒中會議提出,急性腦卒中時,因為腦缺血區(qū)損害,能夠影響腦血流自由調(diào)整,血壓急驟波動或升高均可影響腦灌注壓。所以,血壓應(yīng)維持在21.3-24/12-14ｋＰａ(160-180/90-105ｍｍＨｇ)。進展性卒中的機制第16頁重視急性腦梗死患者血壓管理2當(dāng)前我國掌握標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)是:急性腦梗死尤其在發(fā)病1周內(nèi),收縮壓>24ｋＰａ(180ｍｍＨｇ)或平均動脈壓≥17ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)時,可考慮降壓治療。對于高血壓腦出血患者要考慮血壓過高會造成再出血或活動出血,又要警覺血壓下降可能加緊缺血。進展性卒中的機制第17頁處理策略2雞尾酒療法搞清其發(fā)病機制，早期檢測和預(yù)測神經(jīng)功效惡化，并針對性糾正是關(guān)鍵進展性卒中的機制第18頁結(jié)束語