內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座

【概述】風濕一詞定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)慢性疼痛。

風濕性疾病定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等一組疾病。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第1頁風濕性疾病范圍和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重合綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)病：AS、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)風濕病：痛風、假性痛風、馬方綜合癥、免疫缺點病等。⑤和感染相關(guān)風濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)風濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾病：神經(jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其它痛綜合征（如精神性風濕?。┑娶馄渌嚓P(guān)節(jié)癥狀疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥品相關(guān)風濕綜合征、慢性活動性肝炎等。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第2頁彌漫性結(jié)締組織病特點屬本身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂本身免疫性？

引發(fā)本身免疫反應(yīng)可能原因:環(huán)境原因：如細菌入侵。遺傳原因HLA-B27、DR?*0405。隱藏細胞表位被暴露而成為新本身抗原。性激素（性別）。其它：如超抗原等。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第3頁彌漫性結(jié)締組織病特點以血管和結(jié)締組織慢性炎癥病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包含肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不一樣患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對皮質(zhì)激素治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐步累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診療，合理治療才能使患者得到良好預(yù)后。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第4頁幾個主要概念混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上含有各種結(jié)締組織病癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢驗含有高滴度斑點型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重合結(jié)締組織病（OCTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上必定結(jié)締組織病。它能夠是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重合。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第5頁幾個主要概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當今已知結(jié)締組織病診療（或分類）標準或檢驗伎倆，難以歸屬于某一特定結(jié)締組織病。但含有結(jié)締組織病常見癥狀和血清免疫學(xué)檢驗異常?？赡苁悄骋华毺亟Y(jié)締組織病早期表現(xiàn)。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第6頁病理風濕病病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引發(fā)。免疫反應(yīng)引發(fā)炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管炎：是風濕病另一常見共同病理改變。以血管壁炎癥為主，造成血管壁增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病多臟器損害與血管炎相關(guān)。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第7頁

風濕性疾病病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動脈和靜脈炎內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第8頁【病史采集和體格檢驗】

風濕病是一個包括多個學(xué)科、多個系統(tǒng)疾病。正確病史采集和全身包含關(guān)節(jié)、脊柱體格檢驗尤其主要。風濕病依據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是相關(guān)節(jié)損害，同時有多臟器損害系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以問詢病史時應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第9頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)特點關(guān)節(jié)病變分布與痛性質(zhì)晨僵：類風濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可連續(xù)數(shù)小時。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第10頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)特點關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎體征。嚴重時可相關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功效障礙：與軟骨和骨遭破壞相關(guān)。風濕病中類風濕關(guān)節(jié)炎最多見。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第11頁系統(tǒng)癥狀特點關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年紀特點強直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第12頁體格檢驗應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱檢測，包含肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功效等。10cm5cm內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第13頁常見關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)連續(xù)性休息后活動后痛猛烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見顯著多見于髖小部分少見偶見影響功效演變對稱性多不對稱下負重關(guān)節(jié)重復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀顯著脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功效受限唇樣變內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第14頁常見彌漫性結(jié)締組織病特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板降低，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第15頁【試驗室檢驗】一、普通性檢測目標有二個：一是有利于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢驗項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功效。二、特異性檢驗包含關(guān)節(jié)液、血清本身抗體和補體水平。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第16頁抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）篩選試驗。ANA包含dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動性SLE

周圍型：活動性SLE

斑點型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點型：Raynaud

綜合征內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第17頁

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng)

偶見

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不一樣結(jié)締組織病本身抗體譜

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第18頁類風濕因子（RF）：

抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇特異性本身抗體。多見于類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等各種

CTD。也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對RA診療有不足。但對確診類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度能夠判斷疾病活動性。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第19頁抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第20頁抗磷脂抗體包含抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種本身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板降低、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動脈或靜脈栓塞、血小板降低、習慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第21頁抗角蛋白抗體譜不一樣于RF而對RA有較高特異性本身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有利于RA早期診療內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第22頁補體檢測項目：血清總補體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中診療價值：有利于對SLE和血管炎診療、活動性和治療后療效反應(yīng)判斷。比如：在SLE發(fā)病和活動時，CH50降低同時常伴有C3或C4低下。而其它結(jié)締組織病補體水平下降者少見。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第23頁活組織檢驗狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風濕結(jié)節(jié)：類風濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第24頁【影像學(xué)】有利于關(guān)節(jié)炎診療、判別診療、疾病嚴重性分期、藥品療效判斷等。X線平片

有利于關(guān)節(jié)病變發(fā)覺。缺點是：關(guān)節(jié)破壞較小病灶不易發(fā)覺。對關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點外極難發(fā)覺其它病變。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第25頁【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎檢驗，以除外強直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變診療，高分辨肺部CT用于發(fā)覺結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第26頁【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期診療都有幫助。血管造影

有利于血管炎診療。尤其是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影能夠明確診療和病變范圍。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第27頁【治療】

包含教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥品、手術(shù)等。

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第28頁【藥品】

控制疾病藥：本類藥品研究尚處于萌芽狀態(tài)。改進病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風濕藥。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第29頁NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功效不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對軟骨影響內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第30頁NSAID－怎樣選擇品種個體化劑量個體化不聯(lián)合使用高危人群慎用內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第31頁

糖皮質(zhì)激素使用方法小量<15mg/日強松維持治療中量30mg/日強松癥狀較輕大量>40mg/日強松疾病活動期沖擊量500~1000mg/日甲基強松龍病情危重

內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第32頁

慣用糖皮質(zhì)激素副作用并發(fā)或加重感染。內(nèi)分泌系-皮質(zhì)激素亢進綜合癥:多毛,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松,無菌性骨壞死,自發(fā)性骨折,抑制兒童生長發(fā)育,肌無力,骨病。消化系：誘發(fā)潰瘍,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第33頁

慣用糖皮質(zhì)激素副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細胞↑,紅細胞和血小板↑,凝血時間縮短.其它:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).

還有

……內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第34頁改變病情抗風濕藥（DMARD）

一組有不一樣化學(xué)結(jié)構(gòu)藥品或生物制劑，其特點是起效慢，停藥后作用消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風濕藥（SAARD）。這類藥品經(jīng)過抑制淋巴細胞作用（抗瘧藥例外）而到達緩解RA或其它CTD病情，但不能消除低度免疫炎癥反應(yīng)，所以非根治藥品。內(nèi)科學(xué)風濕病總論SLE專家講座第35頁DMARD主要作用機制藥名作用機制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并去除吞噬細胞釋放致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細胞降低。金制劑抑制單核-巨噬細胞分泌IL-1抗瘧藥經(jīng)過改變細胞溶酶體PH，減弱巨噬細胞抗原遞呈功效及IL-1分泌，也降低淋巴細胞活化青霉胺經(jīng)過硫基改變T、NK、單核細胞膜受體，以改變細胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增加甲氨蝶呤經(jīng)過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻來氟米特其活性代謝物經(jīng)過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成，使活化淋巴細胞合成生長受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物經(jīng)過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細