全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座_第1頁(yè)
全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座_第2頁(yè)
全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座_第3頁(yè)
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全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)理論依據(jù):

-急性發(fā)作期:全身性+氣道炎癥-全身激素:起效快速

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用必要性全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中作用GINA推薦,除非是很輕發(fā)作,不然都應(yīng)該使用全身性糖皮質(zhì)激素(證據(jù)級(jí)別:A級(jí))

有利于控制哮喘癥狀深入惡化有利于降低急診就診和住院率有利于預(yù)防早期復(fù)發(fā)有利于降低并發(fā)癥GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素分類(lèi)

臨床應(yīng)用內(nèi)容提要全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制新認(rèn)識(shí)基因組機(jī)制非基因組機(jī)制全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶-2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCS

GRE:糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)元件糖皮質(zhì)激素基因組機(jī)制全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)糖皮質(zhì)激素基因組機(jī)制激素胞內(nèi)受體

核內(nèi)

影響基因轉(zhuǎn)錄

蛋白合成、激活或抑制特點(diǎn):起效慢作用消減慢小劑量即可引發(fā)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)糖皮質(zhì)激素非基因組機(jī)制分類(lèi)分子效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)特異作用與胞漿GR結(jié)合與膜GR結(jié)合與其它受體結(jié)合cPLA2細(xì)胞凋亡,改變IP3,蛋白激酶C,cAMP,MAPK非特異性作用溶于胞膜中膜理化特征和膜相關(guān)蛋白活性改變(Zock,etal.CinPharmacokinet,,44(1):74)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)效應(yīng)產(chǎn)生快速(15分)需較大劑量產(chǎn)生解釋沖擊劑量治療時(shí)臨床效應(yīng)解釋糖皮質(zhì)激素應(yīng)用緊急:大劑量慢性:小劑量糖皮質(zhì)激素非基因組機(jī)制全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng),介質(zhì)釋放提升

2受體功效降低血管通透性抑制M受體功效其它糖皮質(zhì)激素平喘藥理全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞

數(shù)量(凋亡)

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞

細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞

滲漏氣道平滑肌

2受體腺體

腺體分泌成纖維細(xì)胞

生長(zhǎng)因子全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng),介質(zhì)釋放提升

2受體功效降低血管通透性抑制M受體功效糖皮質(zhì)激素平喘藥理學(xué)作用全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)早期使用全身性糖皮質(zhì)激素降低

急性哮喘住院率資料來(lái)自一篇對(duì)12項(xiàng)相關(guān)成人和兒童急性哮喘治療臨床研究薈萃分析(N=863)結(jié)果顯示:患者急診室1小時(shí)內(nèi)早期應(yīng)用靜脈,肌肉注射或口服糖皮質(zhì)激素,最多可降低60%住院率SlamleyBetal.JournalofAshma.;43:1-11RoweBH.CochraneDatabaseSystRev:CD002178(24)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)全身性糖皮質(zhì)激素可降低哮喘復(fù)發(fā)率

資料來(lái)自一篇對(duì)7項(xiàng)相關(guān)成人和兒童哮喘急性發(fā)作激素治療研究薈萃分析。結(jié)果顯示:給予短期口服或肌肉注射糖皮質(zhì)激素治療,可使第二周哮喘復(fù)發(fā)率下降65%。SlamleyBetal.JournalofAshma.;43:1-11RoweBH.CochraneDatabaseSystRev:CD000195(25)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素分類(lèi)臨床應(yīng)用內(nèi)容提要全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)緩解藥品速效吸入型

2受體激動(dòng)劑口服速效

2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥品茶堿全身性糖皮質(zhì)激素

控制藥品吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)期有效

2激動(dòng)劑色甘酸鈉和奈多羅米鈉白三烯調(diào)整劑茶堿

全身性糖皮質(zhì)激素抗IgE藥品口服抗過(guò)敏藥品哮喘治療藥品GINA全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異(以甲基強(qiáng)松龍為例)HO全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可松(短效)FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松(長(zhǎng)期有效)CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基強(qiáng)松龍(中效)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第18頁(yè)甲基強(qiáng)松龍

甲強(qiáng)龍

抗炎活性是氫化可松5倍氫化可松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可松提升抗炎活性減弱水鈉潴留全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第19頁(yè)CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸鈉HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸鹽F電活性減弱親脂性增加

對(duì)HPA軸抑制

肌肉毒性甲強(qiáng)龍

快速穿透細(xì)胞膜;快速抵達(dá)靶器官地塞米松甲基強(qiáng)松龍

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第20頁(yè)甲強(qiáng)龍C1=C2雙鍵-增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化

-快速起效,

糖皮質(zhì)激素活性增加C9

未氟化

-HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化

-使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化,減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第21頁(yè)激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可松氫化可松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍甲強(qiáng)龍

6020018012-3612-3612-36長(zhǎng)久有效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素半衰期

中效糖皮質(zhì)激素(如甲強(qiáng)龍

)是適當(dāng)選擇人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第22頁(yè)抗炎活性受體親和力及起效時(shí)間對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)度水鈉潴留作用常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素比較全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第23頁(yè)糖皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化可松120強(qiáng)松45強(qiáng)松龍45甲強(qiáng)龍

54氟羥強(qiáng)松龍54倍他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第24頁(yè)糖皮質(zhì)激素和肺部受體親和力氫化可松100強(qiáng)松5強(qiáng)松龍220甲強(qiáng)龍

1190氟羥強(qiáng)松龍190倍他米松540地塞米松710BaxterRousseau-Humanf?tallung糖皮質(zhì)激素和肺部受體親和力比較全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第25頁(yè)0102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)松龍甲強(qiáng)龍血漿藥品濃度ng/尿液藥品濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥品濃度ng/尿中藥品濃度ug甲強(qiáng)龍?jiān)诜尾繚舛雀遃ichyanond,1989治療濃度甲強(qiáng)龍

,支氣管肺泡內(nèi)藥品濃度是等劑量強(qiáng)松龍藥品濃度5倍全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第26頁(yè)糖皮質(zhì)激素起效時(shí)間比較達(dá)峰時(shí)間(分)肺部檢測(cè)到時(shí)間(分)起效時(shí)間(小時(shí))氫化可松60->6強(qiáng)松---甲強(qiáng)龍

5<201地塞米松60(磷酸鹽)180(醋酸鹽)180-AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapyP.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第27頁(yè)糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化可松11.25–1.50強(qiáng)松41.25–1.50強(qiáng)松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍

51.25–1.50氟羥強(qiáng)松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸抑制人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第28頁(yè)8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂(lè)

地塞米松正常生物?18-36h生物?36-54h全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第29頁(yè)糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素樣作用氫化可松1強(qiáng)松0.8強(qiáng)松龍0.8甲強(qiáng)龍

0.5氟羥強(qiáng)松龍0貝他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉

高血壓

水腫

心衰排鉀

肌無(wú)力代謝性堿中毒FlowerRJ,Thepharmacologyoftheglucocorticoids.Corticosteroidsinthe21stCentury.pp5-12

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第30頁(yè)糖皮質(zhì)激素-怎樣選擇?應(yīng)考慮以下原因:-抗炎作用-起效和達(dá)峰時(shí)間-藥品半衰期-醫(yī)療費(fèi)用

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第31頁(yè)甲基潑尼松龍氫化可松潑尼松龍GINA支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,,31(3):177-185指南推薦使用全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第32頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素分類(lèi)臨床應(yīng)用內(nèi)容提要全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第33頁(yè)應(yīng)用指征:中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作,經(jīng)初始吸入速效β2激動(dòng)劑療效欠佳者全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,,31(3):177-185全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第34頁(yè)掌握指征適當(dāng)劑量及療程

全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)六字標(biāo)準(zhǔn):適時(shí)足量短程全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第35頁(yè)9個(gè)中心參加隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照臨床研究127例急性中重度急性發(fā)作哮喘患者兩組:觀察指標(biāo):肺功效(PEFR)、哮喘癥狀和體征改進(jìn)不良事件發(fā)生率甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)序貫治療

急性中重度哮喘臨床研究甲強(qiáng)龍(第1-2天)美卓樂(lè)(第3-7天)高劑量組80mgbid16mgbid低劑量組80mgbid8mgbid程齊儉、鄧為吾、許文兵等,甲強(qiáng)龍序貫治療急性中、重度哮喘多中心臨床研究.中國(guó)新藥臨床雜志;21(2):85-88全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第36頁(yè)甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)可顯著緩解

患者急性發(fā)作癥狀喘息咳嗽痰量哮鳴音*:P

0.05:P

0.01

*治療前后癥狀評(píng)分快速下降全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第37頁(yè)喘息分?jǐn)?shù)正常

+

++

+++

++++總有效率:96%甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)顯著改進(jìn)喘息

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第38頁(yè)高劑量

低劑量*******高、低劑量組治療前后PEFR評(píng)分P

0.01總有效率:96%

PEFR在用藥第2天即有顯著增高,并在整個(gè)治療期繼續(xù)改進(jìn)高、低劑量組間無(wú)顯著差異甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)顯著改進(jìn)肺功效全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第39頁(yè)喘息改進(jìn)率=(治療后數(shù)值-治療前數(shù)值)/治療前數(shù)值

不一樣劑量組對(duì)喘息改進(jìn)率無(wú)差異全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第40頁(yè)高劑量;低劑量喘樂(lè)寧

同時(shí)合并平喘藥品用量分析氨茶堿

沙丁胺醇日用量降低40.4%.全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第41頁(yè)組別癥狀例數(shù)開(kāi)始時(shí)間連續(xù)時(shí)間與藥品關(guān)系高劑量胃部不適135相關(guān)高劑量失眠112無(wú)高劑量頭暈112無(wú)不良事件發(fā)生率為2.4%高、低劑量?jī)山M之間無(wú)顯著性差異全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第42頁(yè)療效哮喘癥狀、肺功效和動(dòng)脈血氧分壓可顯著改進(jìn)安全性不良事件發(fā)生率為2.4%經(jīng)濟(jì)性急診留觀和住院時(shí)間降低總醫(yī)療費(fèi)用降低該項(xiàng)序貫治療方案研究總結(jié)全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第43頁(yè)是一個(gè)療效顯著治療方案起效快速顯著改進(jìn)發(fā)作癥狀和肺功效,降低平喘藥品用量降低住院時(shí)間,降低總醫(yī)療費(fèi)用含有良好安全性甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)序貫治療

中重度哮喘急性發(fā)作全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專(zhuān)家講座第44頁(yè)GINA推薦:小區(qū)治療:吸入快速?2激動(dòng)劑等處理無(wú)效患者:應(yīng)予口服強(qiáng)松龍0.5-1.0mg

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