腹水的診斷課件

腹水的診斷診斷病史腹水的癥狀體格檢查實驗室檢查病史肝硬化，肝炎病毒感染（乙型、丙型）、酗酒等。惡性腫瘤，特別是消化系統(tǒng)惡性腫瘤。心臟病病史。結(jié)核病史。腎病。甲狀腺功能減低。結(jié)締組織性疾病，可有皮膚和其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。癥狀腹水多達1500ml以上時才會出現(xiàn)明顯癥狀。腹脹是患者的首要主訴。一些患者在發(fā)現(xiàn)原來合身的衣褲偏小后，才注意到腹水的發(fā)生?；颊吣蛄繙p少，少部分患者可出現(xiàn)下肢水腫。大量腹腔積液時患者可出現(xiàn)氣急。體格檢查腹部膨隆、移動性濁音陽性。腹水的程度可分為少量、中等量、大量和張力性腹水4級。原發(fā)病的體征：腹壁靜脈曲張，腹壁靜脈血流方向，脾腫大，蜘蛛痣、肝掌，臍部硬結(jié)節(jié)，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，頸靜脈怒張，全身性水腫等。檢查超聲檢查診斷性腹水穿刺和腹水的實驗室檢查腹腔鏡檢查和腹膜活檢其他檢查

超聲腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示滲出或癌性腹水。多普勒超聲對診斷Budd-Chiari綜合征有意義。B超可指導腹腔定位穿刺。可探查出原發(fā)病的表現(xiàn)。腹水的實驗室檢查外觀白細胞計數(shù)分類腹水白蛋白濃度測定腹水總蛋白濃度測定腹水生化與放免檢查腹水細菌培養(yǎng)腹水細胞學檢查

腹水常規(guī)檢查外觀比重蛋白含量Rivalta試驗細胞數(shù)滲出液草黃色，混濁，或呈血性、膿性或乳糜性≥1.018≥25g/L陽性＞0.5×109/L漏出液淡黃色，澄清，偶爾微混＜1.018＜25g/L陰性＜0.1×109/L白細胞計數(shù)分類滲出液細胞分類：急性感染以中性粒細胞為主，慢性感染以淋巴細胞為主。漏出液主要含內(nèi)皮細胞，少量淋巴細胞和中性粒細胞。最常見的腹水感染是自發(fā)性腹膜炎，此時多形核白細胞（PMN）數(shù)超過白細胞總數(shù)的50％，常＞70％，PMN＞250/ml。腹水白蛋白濃度測定腹水中蛋白質(zhì)濃度決定因素：一是血清蛋白質(zhì)濃度（正相關(guān)）；二是門靜脈壓力（負相關(guān)）。而與腹膜通透性的關(guān)系不大。血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。SAAG反映了門脈壓力的高低，SAAG≥11g/L時提示存在門脈高壓，SAAG＜11g/L時不存在門脈高壓。SAAG一般不受腹水是否感染、利尿劑治療、治療性腹穿、白蛋白輸注以及不同肝病病因的影響。SAAG作為腹水分類指標的注意點血清標本和腹水標本需在同一天或最好在同一小時內(nèi)取樣。低血壓時門脈壓力降低，此時的標本可影響其準確性。高球蛋白血癥可致SAAG假性降低，當血清球蛋白大于50g/L時，SAAG常降低。腹水脂質(zhì)可干擾白蛋白檢測，因此乳糜性腹水時，SAAG可假性增高?；旌闲愿顾畷r，SAAG常超過11g/L。當SAAG值為10g/L時，需重復測定。根據(jù)SAAG所作的腹水病因分類高SAAG（≥11g/L）低SAAG（＜11g/L）肝硬化肝小靜脈閉塞病Budd-Chiari綜合征門靜脈栓塞酒精性肝炎妊娠脂肪肝暴發(fā)性肝功能衰竭肝廣泛轉(zhuǎn)移癌心源性“混合性”腹水黏液性水腫TP腹膜癌播散胰源性腹水膽源性腹水腸梗阻或腸梗塞腎病綜合征結(jié)締組織病所致的漿膜炎術(shù)后淋巴管漏腹水總蛋白濃度測定是一項預測SBP發(fā)生危險性的有用指標。當其濃度＜10g/L時，發(fā)生SBP的危險性明顯增加，＞15g/L時，一般不易發(fā)生SBP。約1/3的惡性腹水是由肝轉(zhuǎn)移癌或肝細胞癌引起的門脈高壓所致，此時其濃度＜25g/L。心源性腹水總蛋白濃度一般＞25g/L。腹水生化與放免檢查腹水ADA腹水甘油三酯腹水淀粉酶腹水葡萄糖腹水乳酸脫氫酶（LDH）腹水膽紅素腹水生化與放免檢查癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242，CA125腹水總膽固醇（Tch），纖維連結(jié)蛋白（Fn），芳香基酞胺酶（AAD），鐵蛋白

總巰基物（TSH）腹水細菌培養(yǎng)傳統(tǒng)方法培養(yǎng)陽性率低（40％），床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高（90％）。SBP一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如果培養(yǎng)出多種細菌，則要考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找結(jié)核菌對結(jié)核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率低，腹水培養(yǎng)或動物接種陽性率稍高。腹水細胞學檢查是診斷腫瘤性腹水的重要依據(jù)，常需反復多次腹水找腫瘤細胞。腹水細胞學檢查陰性時并不能排除惡性腫瘤。染色體核型分析對惡性腹水診斷的敏感性和特異性均較細胞形態(tài)學檢查高。發(fā)現(xiàn)超二倍體及明顯的非整倍體細胞時，即可作出惡性腹水的診斷。影響腹水癌細胞檢出率的常見因素送檢腹水的量，送檢的腹水量需＞250ml。送檢是否及時，放置時間長可導致細胞自溶。檢查者的經(jīng)驗，腹水細胞學診斷有8％～38％的假陽性率，壞死細胞或炎性細胞易被誤認為癌細胞，細胞形態(tài)的多樣性使癌細胞的識別困難。腹腔鏡檢查和腹膜活檢

對少部分病因診斷確有困難的不明原因腹水，腹腔鏡檢查仍有較大的價值。腹腔鏡檢查時可在直視下活檢，從而提高診斷的準確性，對結(jié)核性腹膜炎，腹膜腫瘤等有一定診斷價值。

各種病因所致腹水的特征

腹水病因

外觀總蛋白（g/L）

SAAG（g/L）

紅細胞＞1×1010/l

白細胞/μl，細胞類型

其它試驗

肝硬化

淡或深黃色（受黃疸影響）＜25（95％）

≥11

＜1％＜250，內(nèi)皮細胞為主腫瘤

淡黃色、血性或乳糜樣＞25（75％）

＜11

20％＞500，細胞類型不定細胞學檢查陽性TP

淡黃色、混濁、血性或乳糜樣＞25（50％）

＜11

7％＞500，70％以上為淋巴細胞ADA升高心源性

淡黃色≥25

≥11

10％＜500，內(nèi)皮細胞、單個核細胞腎源性

淡黃色或乳糜樣＜25

＜11＜1％＜250，內(nèi)皮細胞、單個核細胞胰性腹水

混濁、血性或乳糜樣≥25（80％）

＜11不定，可能血性不定淀粉酶增高一些特殊類型腹水的鑒別肝硬化腹水與“混合性”腹水的鑒別約2％～5％的患者有“混合性”腹水，即除肝硬化外，還存在第二種引起腹水的病因，如合并結(jié)核性腹膜炎或腹膜癌。腹水中淋巴細胞計數(shù)顯著升高是提示肝硬化患者存在第二種病因的重要線索，但該情況亦可見于SBP短期抗菌治療后，需注意病史。這類“混合性”腹水仍可維持高SAAG。

肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別在少數(shù)慢性肝病患者，雖然SAAG檢測提示存在門脈高壓，但肝功能指標提示患者的肝臟尚處于良好代償期，此時需要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等所致的門脈高壓性腹水。血性腹水的鑒別診斷血性腹水需與內(nèi)臟（肝、脾）破裂或?qū)m外孕等所致的血腹癥相鑒別。后者腹水呈血液樣，紅細胞壓積＞10％。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水時，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應(yīng)根據(jù)其他指標進行鑒別。乳糜性腹水的鑒別診斷乳糜