慢性腎衰課件

慢性腎功能衰竭浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心吳建永慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。

慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭發(fā)病情況：慢性腎臟疾?。?.2-0.3%尿毒癥：1-1.3/10000發(fā)病率有逐年增高趨向慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭病因：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個(gè)腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：主要機(jī)制是殘余單位入球動(dòng)脈較出球動(dòng)脈動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病腎單位數(shù)量下降

健存腎單位代償性增大健存腎單位減少增加工作量腎衰竭慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎衰竭病態(tài)現(xiàn)象

機(jī)體失衡

矯枉新的失衡慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說GFR尿磷排泄高磷血癥鈣×磷尿磷血鈣PTH合成低血鈣軟組織鈣化甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng)慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失慢性腎衰(2)發(fā)病機(jī)制其它血管緊張素II、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β增高尿蛋白損害腎小管脂質(zhì)代謝率紊亂慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎衰(2)臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀慢性腎衰(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：常表現(xiàn)為水鈉潴留致水腫、高血壓和心力衰竭體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足體位性低血壓和殘腎功能惡化慢性腎衰(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停慢性腎衰(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛假無力、甚至昏迷、血壓下降慢性腎衰(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎衰(2)心血管和肺癥狀高血壓鈉水潴留腎素增高慢性腎衰(2)心血管和肺癥狀心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，但透析有效慢性腎衰(2)心血管和肺癥狀心包炎與尿毒癥或透析有關(guān)加強(qiáng)透析有效慢性腎衰(2)心血管和肺癥狀動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠心病是主要死亡原因全身動(dòng)脈均可硬化慢性腎衰(2)心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥透析有效慢性腎衰(2)血液系統(tǒng)貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血慢性腎衰(2)胃腸道癥狀食欲不振惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血慢性腎衰(2)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥慢性腎衰(2)其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)慢性腎衰(2)診斷典型病例診斷較易基礎(chǔ)疾病診斷常常比較困難對(duì)治療有幫助需與急性腎衰竭鑒別慢性腎衰(2)診斷促使腎功能惡化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥慢性腎衰(2)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎衰(2)治療治療應(yīng)包括三個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療慢性腎衰(2)治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物慢性腎衰(2)延緩腎衰措施明確有效的措施不多飲食治療：目前有爭(zhēng)議，重要的是保證病人不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用高熱量攝入其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必須氨基酸應(yīng)用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸慢性腎衰(2)延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用慢性腎衰(2)并發(fā)癥治療水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備慢性腎衰(2)并發(fā)癥治療代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD3慢性腎衰(2)并發(fā)癥治療心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物