肝臟的解剖和手術(shù)配合

關(guān)于肝臟的解剖和手術(shù)配合CompanyLogo肝臟的解剖概述123肝癌的手術(shù)配合肝癌的概述內(nèi)容第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概述第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概述肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當(dāng)呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導(dǎo)致肝臟破裂。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概述肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實質(zhì)性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（插圖）。我國成年人的肝臟的重量，男性為1230～1450g，女性為1100～1300g，約占體重的1/40～1/50。在胎兒和新生兒時，肝的體積相對較大，可達體重的1/20。中國人的肝長徑、闊徑為25×15cm。

第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概述

第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

概述

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概述第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝臟的大體形態(tài)

肝臟是人體最大的實質(zhì)性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段（圖2-1）。圖2-1肝臟的膈面結(jié)構(gòu)

吳孟超五葉四段肝臟分葉法1.左外葉上段2.左外葉下段3.右后葉上段4.右后葉下段5.右前葉6.左內(nèi)葉

7.左冠狀韌帶8.右三角韌帶9.左三角韌帶10.肝圓韌帶11.鐮狀韌帶12.右冠狀韌第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo生理功能

(1)分泌膽汁：肝細胞不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁在消化過程中可促進脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的吸收不良。

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo生理功能(2)代謝功能：①糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當(dāng)機體需要時，肝細胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機體利用，當(dāng)血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。②蛋白質(zhì)代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質(zhì)的生成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進行。③脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內(nèi)進行。④維生素代謝。許多維生素如A、B、C

、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生素代謝異常。⑤激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當(dāng)肝功能長期損害時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等。

第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo生理功能(3)解毒功能：肝臟是人體內(nèi)主要的解毒器官，它可保護機體免受損害。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。

第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo概念原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。

第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因肝癌的常見病因

病毒性肝炎

黃曲霉毒素

水源污染

其他因素

第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

臨床表現(xiàn)

（一）肝癌的癥狀

肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo臨床表現(xiàn)2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)的轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。

第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝癌的體征

1.肝腫大進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。

2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。

3.腹水草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

肝癌的體征

4.黃疸當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。

5.肝區(qū)血管雜音由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。

6.肝區(qū)磨擦音于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。

7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。

第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝癌分型

1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。

2.典型的臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。

3.急腹癥型肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。

4.寒熱型肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。

第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝癌分型

5.黃疸型除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時阻塞對側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。

第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo并發(fā)癥

BECDA消化道出血

【并發(fā)癥】

肝性腦病

肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

血性胸腹水繼發(fā)感染

第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo左半肝切除術(shù)

左半肝切除術(shù)較常應(yīng)用特別是對左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石。切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。用物準備:剖器手術(shù)衣剖腹包大s拉鉤胸止沖洗器肝臟拉鉤147#絲線電刀氬氣刀皮膚膜雙套管分離鉗長刀頭備肝針關(guān)腹線明膠海綿0#絲線第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo適應(yīng)證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應(yīng)證

左半肝切除術(shù)

第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

禁忌癥

(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。

(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者

(4)合并明顯肝硬化者

(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者

(6)病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于５０％，用維生素Ｋ不能糾正者。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo麻醉對肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。估計手術(shù)中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術(shù)中施行腹腔內(nèi)降溫體位:仰臥位第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟切口一般采用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者[圖1⑴]。⑴皮膚切口

第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。先切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，利用其肝側(cè)殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離[圖1⑵～⑸］。⑵分離左半肝上的結(jié)締組織

第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟⑶剪斷肝鐮狀韌帶

第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟⑷剪斷肝左三角韌帶

第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟處理第1肝門的肝門脈管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血?？上扔靡患啿紬l或?qū)蚬芴兹敫蔚倜}管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：⑸剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶

第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟⑴鞘外結(jié)扎法：即在glisson鞘外一并結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實質(zhì)內(nèi)1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側(cè)2cm左右處，用粗絲線結(jié)扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實質(zhì)全部離斷后，再驗證一下所結(jié)扎的左干是否正確無誤。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎[圖6]⑹glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支

第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟鞘內(nèi)分別結(jié)扎法：當(dāng)肝門脈管有異常走行時，需將glisson鞘分開，分別結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標志[圖1⑺]。⑺glisson鞘內(nèi)分別結(jié)扎左肝管肝左動脈和門靜脈左支

第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟處理第2肝門的肝左靜脈第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關(guān)系，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應(yīng)注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清[圖1⑻]。⑻分離第2肝門

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟.用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門[圖1⑼]。⑼結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝

第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟⑽鈍性分離肝實質(zhì)

第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)步驟6.離斷左半肝沿肝中靜脈左側(cè)緣0.5cm處切開肝包