神經外科監(jiān)護重點課件

神經外科重癥患者的監(jiān)護

神經外科監(jiān)護重點一、特點1、急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。2、意識不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療神經外科監(jiān)護重點ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術外,還必須有較扎實的神經外科基礎知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。ICU的護士除能勝任一般病房護理工作外，還應熟悉神經外科護理和所有專科多種監(jiān)測儀器的應用，并對一些神經系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結果有初步分析判斷的能力。神經外科監(jiān)護重點二、神經外科重癥患者的監(jiān)護神經外科監(jiān)護重點*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。神經外科監(jiān)護重點監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。神經外科監(jiān)護重點監(jiān)護的內容ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內壓等。直接反映腦功能障礙程度。神經外科監(jiān)護重點（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數，為治療提供依據。神經外科監(jiān)護重點1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾?。挥行аh(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應用脫水劑等。神經外科監(jiān)護重點2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激顱內高壓腦血管痙攣血壓過高可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血神經外科監(jiān)護重點（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。神經外科監(jiān)護重點3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O神經外科監(jiān)護重點（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析神經外科監(jiān)護重點1、呼吸頻率變化呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現，血分析出現低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。神經外科監(jiān)護重點2、血氧分析

了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調、水電解質和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因之一。神經外科監(jiān)護重點（三）神經功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。神經外科監(jiān)護重點1、意識觀察判斷A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。神經外科監(jiān)護重點B意識的生理

意識活動

大腦皮質系統(tǒng)

腦干上行網狀結構丘腦上行網狀結構神經外科監(jiān)護重點C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應，可有發(fā)音，但不能言語。

神經外科監(jiān)護重點C、意識障礙的分類昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應，無發(fā)音。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激均無反應。神經外科監(jiān)護重點D、神經學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個月以上不見好轉者。神經外科監(jiān)護重點2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態(tài)的準確性。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數越低，表明意識障礙程度越重。神經外科監(jiān)護重點GCS評分睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3

不能言語1刺痛能肢體過伸2

不能運動1神經外科監(jiān)護重點顱腦損病人的傷情分類根據GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷

6小時以上。特重型：3~5分。神經外科監(jiān)護重點3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：3~4mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內高壓。單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝。雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。神經外科監(jiān)護重點4、一般神經功能的監(jiān)護一般神經功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經的密切觀察。若發(fā)現病人出現一些較為明確的神經系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。神經外科監(jiān)護重點運動功能檢查根據病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。神經外科監(jiān)護重點肌力分級5級肌力正常。4級可對抗阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。神經外科監(jiān)護重點病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義去皮層強直：表現為肩關節(jié)內旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。神經外科監(jiān)護重點（四）顱內壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對蛛網下腔產生的壓力，正常成人為80~180mmH2O。準確、持續(xù)的顱內壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預后的判斷。神經外科監(jiān)護重點（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預后密切相關。血糖越高，預后越差。神經外科監(jiān)護重點正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測結果。為了防治高血糖癥，一般用5%GS。當病人的血糖>11.1mmol/l時應使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當血糖≤7.8mmol/l時，可免皮下注射胰島素神經外科監(jiān)護重點

三、治療中的注意事項神經外科監(jiān)護重點保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。神經外科監(jiān)護重點1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內壓。

神經外科監(jiān)護重點2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應盡早查明病因，采取針對性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內溫度，降低腦組織耗氧量作用。神經外科監(jiān)護重點3、保持適當的體液循環(huán)

臨床上應盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內高壓。如一時出現，應積極治療，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。神經外科監(jiān)護重點4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內壓升高。對有明顯躁動的病人應適當給予鎮(zhèn)劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應及時應用抗癲癇藥物，預防和控制癲癇發(fā)作。Valium控制癲癇藥物Luminal預防癲癇藥物神經外科監(jiān)護重點5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。神經外科監(jiān)護重點6、脫水劑的應用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內滴完，每6~8小時給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。神經外科監(jiān)護重點

四、術后護理神經外科監(jiān)護重點1、引流管的護理放置引流管的目的：術后引出滲血預防再出血引出血性腦脊液，控制顱內壓。神經外科監(jiān)護重點放置引流的類型腦室內引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質內引流管神經外科監(jiān)護重點對放置腦室內、硬膜下引流管的患者，引流袋應上提，比側腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內壓突然下降，使腦皮質塌陷，皮質通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。神經外科監(jiān)護重點2、骨窗的護理術前病人有一側瞳孔散大，中線結構移位>10mm，術中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術后腦組織腫脹。病人翻身側臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內感染。神經外科監(jiān)護重點腦脊液漏的護理腦脊液經由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱。神經外科監(jiān)護重點腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當所致。神經外科監(jiān)護重點處理1、體位：頭高30°，臥向患側，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物。神經外科監(jiān)護重點五、腰穿的護理神經外科監(jiān)護重點腰穿目的