卒中后睡眠障礙中醫(yī)治療現(xiàn)狀

卒中后睡眠障礙中醫(yī)治療現(xiàn)狀標簽：失眠；中風；中醫(yī)療法；綜述睡眠障礙是卒中常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)學“不寐”范疇，臨床主要表現(xiàn)為失眠、過度睡眠、異相睡眠等。睡眠障礙會明顯減低神經(jīng)功能康復，對生活質(zhì)量造成嚴重影響，也增加了腦卒中危險因素［1］，如高血壓、糖尿病等，甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血的再度發(fā)生。有學者認為，正氣虛衰，陽不入陰，或勞倦內(nèi)傷，五臟受損，脾失健運，痰濁內(nèi)生，或五志所傷，七情過極，或外感邪氣，營衛(wèi)失和，不僅是腦卒中的關鍵因素，也是導致卒中后不得眠的病因病機［2］。目前，西醫(yī)治療本病存在不同程度的不良反應，患者治療依從性差，不能獲得較滿意的臨床療效。近年來，中醫(yī)對本病治療進行了積極探索，取得滿意效果?，F(xiàn)綜述如下。五臟辨治從心論治《醫(yī)效秘傳?不得眠》云：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠；心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。”說明心血虧虛、陰虛火炎、心神失養(yǎng)等是不寐發(fā)生的重要原因。《太平圣惠方》認為“五臟虛邪干淫于心”致“膽虛不眠”，強調(diào)心疾在失眠病中的地位。楊氏［3］認為，不寐與五臟生克有關，但“心”是關鍵，臟腑擾心，神明不安，是不寐產(chǎn)生的主要原因?！督饏T要略?血痹虛勞病脈證并治》有“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，表明心血不足，則心神不安，故虛煩不得眠。據(jù)此，關氏［4］選用酸棗仁湯加減治療腦卒中后失眠2周，總有效率為93.3%。褚氏［5］認為，失眠主要病機為陰虛火旺，病位以心為主，故用黃連阿膠湯加減輔以耳穴貼敷治療卒中后失眠癥42例，痊愈20例，顯效11例，有效7例，無效4例，總有效率為90.47%，療效優(yōu)于地西泮片對照組，且阿森斯失眠量表療效評分變化明顯（P<0.05）。韓氏等［6］認為，中風易出現(xiàn)心神失養(yǎng)或心神被擾，而致失眠，以天王補心丸滋陰養(yǎng)血、補心安神，用于治療卒中后失眠60例，結果1周后有效率為21.7%（P<0.05），1個月后有效率為81.7%。周氏等［7］以自擬養(yǎng)心方（麥冬，熟地黃，炒地龍，石菖蒲，制半夏，竹茹，茯神，合歡花，制五味子）養(yǎng)心通絡、滋陰化痰為主隨癥加減，治療腦卒中后睡眠障礙60例，治療4周后，患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、安眠藥物用量、日間功能和總分均較治療前顯著改善（P<0.01），研究還顯示，治療組作用平和，雖起效較安定組慢，但臨床療效確切，遠期療效優(yōu)于安定組，且無藥物依賴性，不良反應較少。參松養(yǎng)心膠囊以生脈散為基礎方，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡、養(yǎng)心安神之功效。王氏等［8］用其治療卒中后睡眠障礙100例，結果1個月后，治愈29例，顯效32例，好轉(zhuǎn)23例，效差16例，有效率為84%，臨床療效及睡眠指數(shù)評分均顯著改善（P<0.05）。王氏等［9］研究顯示，穩(wěn)心顆粒（黨參、黃精、三七、琥珀、甘松）能顯著改善腦卒中后出現(xiàn)的睡眠障礙程度，降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分，且對神經(jīng)功能恢復也有促進作用（P<0.05）。止匕外，百樂眠膠囊具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神功效，治療卒中后失眠療效肯定［10］，且無順行性遺忘、反跳性失眠、行為異常等藥物不良反應發(fā)生［11］。從肝論治《癥因脈治?內(nèi)傷不得臥》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣?！薄镀諠臼路健吩疲骸捌饺烁尾皇苄?，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！北砻鞲闻K生理功能失?？芍虏幻拢逝R證應根據(jù)肝的生理病理特點，從調(diào)肝著手。劉氏［12］認為，從肝治療腦卒中后睡眠障礙，當以疏、柔、補、清、養(yǎng)為主，臨床分型為肝郁血瘀型、肝火上炎型、肝膽氣虛型、肝陰虧虛型，組方分別取逍遙散合血府逐瘀湯疏肝解郁、調(diào)肝化瘀，龍膽瀉肝湯合酸棗仁湯清肝瀉火、清利濕熱，天王補心丹合珍石湯滋補肝陰、滋陰潛陽，安神定志丸合酸棗仁湯等方加減補益肝膽、益氣定志。臨床研究顯示可延長日平均睡眠時間，其中肝火上炎型睡眠狀況改善最好，其次療效為肝郁血瘀型>肝膽氣虛型>肝陰虧虛型，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。程氏等［13］運用天麻鉤藤飲加味治療肝陽上亢型腦卒中后睡眠障礙36例，結果2周后，臨床治愈6例，顯效18例，有效9例，無效3例，總有效率為91.7%，明顯優(yōu)于艾司唑侖對照組（P<0.01），同時有效降低PSQI評分。高氏等［14］從肝論治腦卒中后睡眠障礙30例，方選四逆散加減，并根據(jù)病機演化趨勢，輔以疏肝、柔肝、平肝、清肝等綜合調(diào)治。結果4周后，治愈3例，顯效14例，有效9例，無效4例，總有效率為86.7%，治療組明顯優(yōu)于艾司唑侖對照組，顯著改善PSQI及神經(jīng)功能缺損程度評分，且頭暈、乏力、口干不良反應明顯少于對照組（P<0.05）。韓氏［15］以柴胡疏肝散合酸棗仁湯（治療組22例）及安定（對照組21例）治療中風后睡眠障礙2周后，治療組顯效10例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為90.9%，療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。劉氏等［16］應用天智顆粒治療肝陽上亢型腦卒中后失眠100例，結果治愈30例，顯效31例，好轉(zhuǎn)25例，效差14例，有效率為86%，效果顯著（PV0.001）。其作用機制可能與抑制腦內(nèi)興奮性氨基酸受體活性、提高膽堿能神經(jīng)功能以及增加抗過氧化酶活性有關［17］。從脾論治《醫(yī)學心悟?不得臥》云：“有心血空虛，臥不安者，此因思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之?！薄额愖C治裁》載有“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，說明在五神的整體協(xié)調(diào)關系中，脾胃起著“樞紐”作用。脾主思，思慮過度，可使脾氣升降失司，形成氣結或氣滯，致心神失用而生不寐。劉氏等［18］認為，中風患者多陰血不足，虛火旺盛，擾亂心神，心傷則神不守舍，故多夢易醒，故治療當補養(yǎng)心脾以生氣血，方選歸脾湯加減。1周后，治療組100例中治愈29例，顯效32例，有效23例，無效16例，總有效率為84%，明顯優(yōu)于柏子養(yǎng)心丸對照組（P<0.01）。另有研究顯示，不屬于心脾兩虛者不宜使用歸脾湯治療，且藥物用量應根據(jù)患者具體情況酌情增減［19］。1.4從腎論治《素問?評熱病論篇》云：“腎風……諸水病者，故不得臥，臥則驚?！薄鹅`樞?營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！闭f明腎之病變所致失眠有虛實二端，實者多因腎之水液代謝失常所致，虛者與腎陰盛衰有關?！恶T氏錦囊?方脈不寐合參》認為：“老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知?！爆F(xiàn)代研究亦顯示，老年人因生理年齡因素常見肝腎不足、精虧血少等生理病理狀態(tài)，故臨床上老年腦梗死患者總體睡眠質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期長、睡眠持續(xù)性差等［20］。據(jù)此，包氏等［21］運用滋補肝腎、活血安神方（生地黃，山萸肉，山藥，牡丹皮，澤瀉，當歸，桃仁，川芎，石菖蒲，牛膝，夜交藤，酸棗仁，合歡皮，茯神）治療卒中后睡眠障礙30例，療程3周，結果顯效15例，好轉(zhuǎn)11例，無效4例，有效率為86.7%。氣血痰瘀辨治從氣血論治氣血是構成人體的物質(zhì)基礎，當各種原因引起氣滯、氣虛、血虛、血瘀時，則會導致心神不安，而見虛煩不得眠?！峨y經(jīng)》云：“老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱??！薄峨s病源流犀燭?中風源流》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病。”說明氣血不足是不寐與中風的共同發(fā)病因素之一。劉氏［22］認為，中風后失眠多由真陰精血不足，虛陽浮越所致，現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)急性期常規(guī)予甘露醇等脫水降顱壓，加重了這一病理現(xiàn)象，導致不寐，故治以滋陰養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神為法，予滋陰安神湯治療中風后失眠患者60例，4周后，治療組基本痊愈9例，顯效10例，有效8例，無效3例，總有效率為90.0%，臨床療效及PSQI評分均明顯優(yōu)于舒樂安定對照組（P<0.05）。董氏等［23］研究發(fā)現(xiàn)，以四物湯為基礎方制作的養(yǎng)血清腦顆粒（當歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛）在降低睡眠障礙積分及神經(jīng)功能缺損改善方面優(yōu)于阿普唑侖對照組（P<0.05），適用于血虛失眠多夢，且養(yǎng)血清腦顆粒的不良反應少，沒有依賴性形成［24］。莫氏等［25］對中風后睡眠障礙患者在常規(guī)治療基礎上加用松齡血脈康膠囊治療2周后，與對照組比較，治療組血清中超敏C反應蛋白、血液流變學指標明顯改善（P<0.05），神經(jīng)功能缺損及PSQI評分顯著下降（P<0.01），顯示松齡血脈康膠囊對神經(jīng)功能康復及睡眠質(zhì)量改善有效，并具有抗氧化應激損傷、抑制炎癥反應、改善血液黏稠度等多種作用，安全性好。張氏［26］認為，中風患者或因納差，或因思慮，或因久臥傷氣，導致氣血兩虛，治應補益氣血，故以固本健腦液（黨參、茯苓、枸杞子、山楂、酸棗仁）治療中風后睡眠障礙45例，30d后，臨床痊愈27例，顯效11例，有效6例，無效1例，總有效率為97.8%，與阿普唑侖對照組比較療效顯著（P<0.05），且不良反應少，無藥物依賴性。從痰瘀論治《醫(yī)林改錯》認為：“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀?！敝酗L后痰濁阻滯，心神被困，精神不振，而致嗜睡；痰濁上擾，神魂不安，則難以入睡，臥中不寧。研究顯示，中風后睡眠障礙病因病機為中風發(fā)生后產(chǎn)生的“痰毒”損傷腦絡［27］，其發(fā)生率與促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的升高關系密切［28］，卒中患者中痰熱組總體睡眠質(zhì)量較非痰熱組差［29］。單氏等［30］運用化痰解郁安神湯治療中風后睡眠障礙45例，2周后，治療組痊愈26例，顯效9例，有效7例，無效3例，總有效率為93.3%，與阿普唑侖比較，化痰解郁安神湯能有效地改善腦卒中后睡眠障礙（P<0.05）。高氏等［27］運用豁痰解毒安神湯治療38例中風后睡眠障礙，30d后，治愈10例，好轉(zhuǎn)26例，未愈2例，總有效率為94.7%,療效明顯優(yōu)于安定（P<0.05）。王氏等［31］認為，中風多與痰熱瘀有關，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，痰熱擾心則煩躁不眠，蒙蔽神明則嗜睡、睡眠顛倒，故治療以清熱化痰、醒腦開竅為法，對32例中風后睡眠障礙選用黃連溫膽湯加減治療，2周后，顯效18例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率為94.0%。王氏等［32］采用自擬通絡安神湯結合針刺治療腦部變性疾病所致失眠60例，療程1個月，結果治愈34例，好轉(zhuǎn)24例，無效2例，總有效率為96.67%。陳氏等［33］發(fā)現(xiàn)，本病既有氣陰兩虛的病機基礎，又有痰濕阻滯、脈絡瘀滯的病機改變，故運用芪棱湯益氣活血通脈、消痰散結降濁治療中風后失眠癥患者37例，結果痊愈18例，顯效10例，有效6例，無效3例，總有效率為91.89%，療效優(yōu)于舒樂安定（P<0.05）,且不良反應少于舒樂安定，并可明顯改善患者神經(jīng)功能（P<0.05）,而舒樂安定無此作用。推測其主要機制可能與增加腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）合成和分解，增強中樞5-HT系統(tǒng)的功能，5-HT激動突觸前5-HT自身受體，延長非快波動眼睡眠，減少覺醒有關。營衛(wèi)辨治《靈樞?大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則蹺脈盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也?！薄鹅`樞?寒熱病》曰：“陽蹺、陰蹺，陰陽相交，陽入陰出，陰陽交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！闭f明臨床上任何因素使陰陽、營衛(wèi)之氣不能順利轉(zhuǎn)化，都會引發(fā)失眠。據(jù)此，易氏等［34］選用安眠方治療腦卒中恢復期伴有失眠患者40例，療程4周，結果痊愈10例，顯效12例，有效12例，無效6例，總有效率為85%,效果明顯優(yōu)于艾司唑侖（P<0.01）,并且改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表（MESSS）和漢密頓抑郁量表（HAMD）中涉及睡眠的3項評分明顯下降（P<0.01）。安眠方是由柴胡桂枝湯加味而成，具有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整陰陽功效，能改善“晝不精,夜不瞑”狀態(tài),并使“陰平陽秘,精神乃治”,推測其改善神經(jīng)功能恢復的機制可能與方中柴胡桂枝湯使實驗性衰老鼠腦組織一氧化氮（NO）水平降低，從而降低NO與超氧陰離子自由基發(fā)生快速反應生成過氧化物而保護生物膜有關［35］。4小結上述研究表明,中醫(yī)對卒中后睡眠障礙病因病機的研究頗豐,應用前景廣闊,但療效評定標準不統(tǒng)一,缺乏公認可靠的標準,相關動物模型的缺乏使作用靶點、機制的闡明受限,且臨床報道缺乏統(tǒng)一規(guī)范的隨機、對照、重復、雙盲研究。因此,今后應基于大樣本、多中心、隨機化的循證醫(yī)學研究進行中醫(yī)證型分型分布規(guī)律研究,建立統(tǒng)一睡眠改善的評估參數(shù)及療效評定標準,引入量表評分與證候結合的客觀化療效評價方式,對于進一步提高中醫(yī)藥治療卒中后睡眠障礙具有創(chuàng)新意義。參考文獻：肖高輝，顧蕾，楊功明，等.急性腦血管病與睡眠呼吸障礙關系的臨床研究[/.臨床合理用藥雜志，2009,2(18)：3-4.丁舟.卒中后睡眠障礙中醫(yī)病因病機探討[J].北京中醫(yī)藥，2010,29(10)：768-769.[3]楊珂.不寐病理因素探討[J].河南中醫(yī)，2010，30(6)：618-619.[4]關運祥.酸棗仁湯加減治療腦卒中后失眠30例[J].中醫(yī)臨床研究，2012,4(19)：97-98.褚愛華.黃連阿膠湯加減輔以耳穴貼敷治療卒中后失眠癥84例臨床觀察研究[/.中醫(yī)臨床研究，2012，4(7)：70-71.韓永強，顧莉君，劉錦.天王補心丸治療腦卒中后失眠癥60例療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(21)：185.[7]周峻，俞桔.養(yǎng)心方治療腦卒中后睡眠障礙60例[J].山西中醫(yī)，2012，28(5)：20-21.王蕾，陳瓊，范超平.參松養(yǎng)心膠囊治療腦卒中后失眠癥的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(5)：108.王震華，黃合，金蘭英.穩(wěn)心顆粒治療腦卒中后睡眠障礙66例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(2)：96-98.[10]陳克知.百樂眠膠囊治療卒中后失眠42例[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26(1)：45-46.[11]楊孝東，齊國豪，林斌.百樂眠膠囊治療腦卒中后失眠38例療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2009，18(26)：2047-2048.[12]劉春甦.從肝論治聯(lián)合奧氮平治療腦卒中后睡眠及精神障礙的研究5.陜西中醫(yī)，2008，29(10)：1308-1310.[13]程云帆，蔣小玲，毛琳.天麻鉤藤飲加味配合艾司唑侖治療肝陽上亢型腦卒中后睡眠障礙的臨床觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10(2)：178-179.[14]高敏，楊曉文，陳婷.從肝論治腦卒中后睡眠障礙30例[J].中醫(yī)雜志，2011，52(18)：1597-1598.[15]韓玉林.腦卒中患者失眠的中西醫(yī)結合治療[J].吉林醫(yī)學，2008,29（23）：2242-2243.[16]劉宏雅，薛輝.天智顆粒治療腦卒中后失眠癥的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11（10）：117-118.[17]李楊帆,李麗,彭曉霞.天智顆粒治療血管性癡呆的有效性與安全性評價[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（5）：333-337.[18]劉耀東，王敬華，孫麗萍，等.歸脾湯加減治療中風后失眠[J].中國民間療法，2009，17（4）：34.[19]吳濟建，俞亮，金淑玲.中風后不寐的中西醫(yī)治療[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2006，16（8）：520.王寧群，李宗信，黃小波，等.老年腦梗死患者睡眠、情緒障礙及中醫(yī)證候特征研究[/.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（12）：21-22，56.包紅偉，郭燕，孟永生，等.滋補肝腎、活血安神法治療卒中后睡眠障礙58例臨床觀察[J].北京中醫(yī)，2007，26（5）：296-297.[22]劉健紅.自擬滋陰安神湯治療腦卒中后失眠的臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2011，29（7）：81-82.董學鋒，暢亦杰.養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中后睡眠障礙患者71例療效評估[J].中國中藥雜志，2011，36（7）：949-950.張巍巍，崔素琴，李娟.養(yǎng)血清腦顆粒與阿普唑侖對老年失眠對照療效觀察[J].中國誤診學雜志，2008，8（12）：2808-2809.莫穎敏，韓敏，韋春英