技能查房呼吸機的應用課件

呼吸機的應用

南醫(yī)三院NICU朱彩蘭技能查房呼吸機的應用什么是呼吸機？呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。技能查房呼吸機的應用呼吸機的基本原理呼吸機的基本原理：自主通氣時吸氣動作產生胸腔負壓，肺被動擴張出現肺泡和氣道負壓，從而構成了氣道口與肺泡之間的壓力差而完成吸氣；吸氣后胸廓及肺彈性回縮，產生相反的壓力差完成呼氣。因此，正常呼吸是由于機體通過呼吸動作產生肺泡與氣道口“主動性負壓力差”而完成吸氣，吸氣后的胸廓及肺彈性回縮產生肺泡與氣道口被動性正壓力差而呼氣，以滿足生理通氣的需要。而呼吸機通氣是由體外機械驅動使氣道口和肺泡產生正壓力差，而呼氣是在撤去體外機械驅動壓后胸廓及肺彈性回縮產生肺泡與氣道口被動性正壓力差而呼氣，即呼吸周期均存在“被動性正壓力差”而完成呼吸。呼吸機通過氣管插管連接到患者技能查房呼吸機的應用呼吸機的分類呼吸機分類

1、按照與患者的連接方式分為：無創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過面罩與患者連接（NICU常用的CPAP模式即無創(chuàng))

有創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過氣管插管連接到患者（NICU常用)技能查房呼吸機的應用我院NICU目前常用NICU目前使用拉斐爾有創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機又稱多功能呼吸機。當人體自主呼吸不能滿足正常生理需要時，用來支持人體呼吸。有創(chuàng)呼吸機：經口、鼻氣管插管或氣管切開方式連接NICU常用的的為經氣管插管連接呼吸機技能查房呼吸機的應用NICU呼吸機（機械通氣）的應用新生兒機械通氣是指新生兒無自主呼吸或自主呼吸微弱，不能滿足生理需要時而建立人工氣道（氣管插管），以呼吸機輔助呼吸的方法。1適應證（1）呼吸完全停止。（2）反復呼吸暫停，嚴重呼吸困難，呼吸節(jié)律不整，藥物治療無效。（3）嚴重高碳酸血癥PaCO2>70mmHg（毫米汞柱）。（4）嚴重低氧血癥，在無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CPAP）下，吸入氧濃度≥60%，或壓力≥6cmH2O，PaO2<50mmHg者。（5）有下列情況應盡早使用:①診斷為肺透明膜?。≧DS）的小早產兒，出生體重<1350g。②肺出血的進展期。③心跳、呼吸暫停復蘇后，未建立規(guī)則的自主呼吸者。技能查房呼吸機的應用新生兒常用的通氣模式1間隙正壓通氣（IPPV）IPPV也稱控制機械通氣（CMV），即在吸氣時正壓，呼氣時壓力為零。此模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的新生兒。2同步間隙指令通氣（SIMV）是控制通氣和自主呼吸相結合的模式，指呼吸機按預調的頻率、潮氣量、吸氣時間等間斷給予IPPV通氣，間隙期間讓新生兒自主呼吸。3持續(xù)正壓通氣（CPAP）CPAP指在自主呼吸的基礎上，無論在吸氣相和呼氣相，均使氣道內保持正壓水平。4呼氣末正壓（PEEP）指在呼氣末維持氣道內正壓的一種功能。與CPAP不同的是，PEEP本身不是一種通氣模式，而一種通氣模式的輔助功能，應用于IPPV、IMV等模式技能查房呼吸機的應用

呼吸機基本參數的設置（1）潮氣量（VT）:新生兒10～15ml/kg(8-10)，約30ml，在設置潮氣量時，要考慮到死腔量。（2）每分鐘通氣量（MV）:MV=VT×RR，一般為1200ml。（3）呼吸頻率（RR）:30～40次/min。（4）吸氣時間（It）:一般0.5～0.75s。（5）吸呼比（I/E）:即1:1.2～1:1.5，呼氣時間應比吸氣時間長。（6）吸入氧濃度（FiO2）:一般開始使用時用50%～60%，然后根據血氣調整，應盡量避免長時間使用60%以上的氧，防止氧中毒。（7）最大吸氣壓力（PIP）:新生兒一般PIP為10～15cmH2O，肺順應性差時，可20～25cmH2O。（8）濕化器及其溫度調節(jié):一般將濕化器溫度調節(jié)在33℃～35℃。技能查房呼吸機的應用參數初調

1.最大吸氣壓力（PIP）無呼吸道病變，早產兒呼吸暫停時，15～18cmH2O。RDS，肺不張，胎糞吸入，肺炎時，20～25cmH2O。2.呼氣末正壓（PEEP）無呼吸道病變時，2～3cmH2.O。肺不張，RDS時，4～6cmH2O。胎糞吸入，肺炎時，0～3cmH2O。3.呼吸頻率（RR）無呼吸道病變時，20～25次/min。有呼吸道病變時，30～45次/min。有自主呼吸RR<20次/min→IMV→停機。4.吸氣/呼氣時間比值（I/E）無呼吸道病變時，吸氣時間0.5～0.75s。肺不張，RDS時I/E，1:1～1:1.2。胎糞吸入，肺炎時I/E，1:1.2～1:1.5。5.FiO2無呼吸道病變時，FiO2≤0.4（40%），有呼吸道病變時，FiO20.4～0.8（40%～80%）。技能查房呼吸機的應用新生兒機械通氣時常見的各種報警1氣道壓力過高報警常見于氣通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸氣壓力高限報警范圍設置過低等。2氣道壓力過低報警常見于呼吸機管道脫落，呼吸機管路漏氣等。3氣體供應報警當氧氣或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，就會出現氣體供應報警。4電源中斷報警常見于:（1）電源插頭脫落或松動。（2）停電。技能查房呼吸機的應用新生兒機械通氣的撤離1.評估撤機條件（1）自主呼吸有力。（2）FiO2≤0.4，PIP≤20cm時，血氣正常。（3）呼吸道分泌物少。（4）RDS患兒日齡>3天。2.撤機的步驟（1）撤機過程中監(jiān)測心率、呼吸。如有異常，立即恢復原參數。（2）根據血氣結果，逐漸降低呼吸機參數。（3）RR<20次/min→IMV，It應在0.5～0.65s，在呼吸機通氣間歇期出現患兒的自主呼吸。（4）IMV維持一段時間后，若RR<6次/min，自主呼吸有力，可直接撤機或改用CPAP。（5）CPAP時，FiO2≤0.4，壓力≤3cmH2O→拔管。（6）拔管前4～6h，靜脈注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉頭水腫。（7）拔管前，吸凈口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常規(guī)吸凈氣管內分泌物。（8）拔管后頭罩吸氧，密切觀察呼吸變化。（9）拔管后每隔2h，霧化1次，酌情連用2～3次。技能查房呼吸機的應用新生兒機械通氣的并發(fā)癥（1）氣漏。（2）支氣管肺發(fā)育不良。（3）未成熟兒視網膜病或晶體后纖維增生癥。（4）繼發(fā)感染。（5）顱內出血（多見于早產兒）。技能查房呼吸機的應用新生兒機械通氣時的護理（1）使用呼吸機前，仔細檢查各電源線，氧氣管道及其連接。（2）濕化器加水至標準刻度線。（3）測試呼吸機各種機能及運轉情況。（4）設置呼吸機基礎參數。（5）連接氣管導管與呼吸機。（6）觀察胸部起伏，用聽診器聽診左右胸前部及兩腋下區(qū)，以確認氣管導管的正常位置及通暢性，防止單肺通氣。（7）常規(guī)監(jiān)測動脈血氣。（8）患兒床旁備有簡易呼吸機及吸痰裝置，且性能良好。（9）保持呼吸道通暢，及時有效地吸痰。吸痰前后應給予100%的氧氣，每次吸痰前，先向氣管內滴入0.5～1ml生理鹽水，每次吸痰時間<10s，痰多且缺氧明顯的患兒，不易一次吸凈，吸痰與給O2交替進行。（10）溫化濕化送入的氣體，濕化器溫度調節(jié)在30℃～37℃，定時向氣管內直接滴注生理鹽水。（11）注意觀察濕化器的存水量，及時添加蒸餾水，避免干吹，倒去集水懷里的冷凝水及管道里的集水。（12）加強物理治療，定時翻身拍背，利于分泌物排出。（13）嚴防人工氣道移位及意外拔管，新生兒經口腔氣管插管時較難固定，極易移位及滑脫。特別是經人工氣道吸痰時。因此，吸痰時，最好兩人配合操作，新生兒躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，必要時使用約束帶。技能查房呼吸機的應用新生兒機械通氣時的護理（14）掌握各種報警的意義，保證病人的安全。①電源插頭脫落，重新連接。②停電時，迅速至病人床旁脫機，使用簡易呼吸機進行人工給氧，嚴密監(jiān)控。③對于一時無法查明的原因，立即用人工簡易呼吸機或更換另一臺呼吸機。（15）注意觀察病人自主呼吸與機械通氣是否協(xié)調。（16）搬動患兒時應注意先脫機后搬動，防止管道扭曲或牽拉致氣管插管脫出。（17）觀察并發(fā)癥，有異常時及時通知醫(yī)師。（18）防止繼發(fā)感染:①保持室內空氣新鮮，定時通風，病房每日消毒一次。②睡暖箱的患兒，按暖箱護理常規(guī)護理。③吸痰時，嚴格無菌操作，以防止交叉感染。④加強皮膚、眼睛、口腔的護理。⑤呼吸機管道每周更換消毒一次。（19）嚴密觀察病情，注意觀察呼吸、心率、體溫及尿量的變化。觀察呼吸機參數的變化及患兒對機械通氣的反應，并做好記錄。使用呼吸機后，患兒表現安靜，呼吸平穩(wěn)，缺氧表現減輕或消失，昏迷意識清醒，證明通氣適宜。反之，則有通氣不足，管道漏氣或痰堵，尋找原因及時處理。（20）特別護理。嚴格床旁交接班，交待生命體征、氣管導管大小、插入氣管深度、呼吸機各參數并有記錄。技能查房呼吸機的應用呼吸機的消毒定期清潔消毒氣路管道（1）浸泡消毒，如泡滕片。（2）對硅膠氣路管道用高溫、高壓消毒。（3）用環(huán)氧乙烷氣體熏蒸消毒。技能查房呼吸機的應用呼吸道管理及護理（預防呼吸機相關性肺炎）

1.呼吸機的管理

選用適合于早產兒、嬰幼兒生理特點，根據嬰幼兒肺部病變情況、體重等設置呼吸機各參數，同時密切觀察患兒呼吸循環(huán)情況，各系統(tǒng)功能，清醒程度，并密切監(jiān)測動脈血氣，以調整呼吸機相關、參數，為順利停機拔管創(chuàng)造條件。

2.加強基礎護理

建立人工氣道后，口咽部寄殖菌是醫(yī)院獲得性感染的主要感染源?？谇蛔o理每日2次，防止口咽部及消化道細菌寄生；保持頭肩部抬高30o，防止誤吸胃食管返流；同時做好患兒的生活護理，保持清潔和舒適。

3.呼吸機管路的管理

呼吸機管路是細菌及寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明[1]，呼吸機管路7d更換一次，能有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒，更換滅菌用水，用后終末消毒。

技能查房呼吸機的應用呼吸道管理及護理4.氣管插管的護理選用經口插管，要保持患兒氣管插管的正確位置，聽診雙肺呼吸音，必要時床攝床旁胸片，確定氣管插管的位置是否在氣道內，每班測量氣管插管距門齒或鼻尖的距離，嚴格交班，及時發(fā)現氣管插管是否脫位。在患兒清醒至拔管階段給予充分鎮(zhèn)靜，防止患兒躁動使氣管插管脫出。

5.呼吸道濕化濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高[2]。因此，須對氣道進行濕化和溫化，呼吸機濕化罐內加入蒸餾水，每日更換，溫度控制在35～37℃，濕度保持在70～90％，及時添加濕化罐中的蒸餾水，以維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預防呼吸機相關性肺炎的作用。技能查房呼吸機的應用呼吸道管理及護理

6.有效吸痰防止分泌物阻塞氣道是機械通氣的重要措施之一。由于患兒在氣管插管期間不能自主排痰，加之缺乏鼻、咽部的加溫濕化和過濾等功能，使分泌物容易干結造成氣管阻塞，及時的氣管內吸痰是幫助患兒排痰的唯一可行的有效方法，是確保呼吸道通暢的重要手段。而吸痰的時機、壓力、持續(xù)時間以及吸痰管得選擇是關鍵。因此，護士應了解氣管插管的型號、插管的深度及吸痰管的型號，要經常聽雙肺呼吸音，若聽到患兒有痰鳴音時，應先拍背再吸痰，吸痰時保持無菌，戴一次性滅菌手套，使用一次性滅菌吸痰管，吸痰的壓力要適宜，避免負壓過大損傷氣道粘膜，根據病人需要適時吸痰，可減少吸痰次數，從而減少了對患兒的機械性刺激，使機械通氣患兒發(fā)生呼吸機相關性肺炎的機會降低。每次吸痰時間不超過10s，吸痰前給予氣道內注入0.5～1ml的氣道沖洗液，用生理鹽水5ml加糜蛋白酶200U再加地塞米松1mg，以保持呼吸道濕潤，痰液稀釋，