肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的麻醉

關(guān)于肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的麻醉

前言手術(shù)適應癥：肺癌感染發(fā)育不良損傷第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

人群分布與相關(guān)因素年齡范圍：0—80男女比例：15：1發(fā)病率：我國癌癥發(fā)病率為180/10萬，而肺癌的發(fā)病率為53.36/10萬（2007年），占癌癥總發(fā)病率的近1/3。且女性發(fā)病率明顯增加。死亡率：30.83/10萬。（過半?。┫嚓P(guān)因素：吸煙，環(huán)境因素，人口老齡化。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前解析原則:全面評估，重點關(guān)注。明確是否有潛在的支氣管炎或肺炎，并在術(shù)前給予適當?shù)闹委?。?頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)：詢問患者是否有呼吸困難，有無刺激性咳嗽和吸煙，檢查患者是否有杵狀指及紫紺，聽診病人是否有異常呼吸音。肺功能：是必要的檢查。肺活量/潮氣量≧3有利于術(shù)后有效咳痰；若肺活量低于估計值的50%或低于1500ml，會增加肺切除術(shù)后發(fā)生合并癥的風險。采用支氣管擴張劑治療后患者肺功能會有改善。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前評估胸片及CT片：有助于確定是否存在氣管偏移，肺部浸潤、滲出或者氣胸的位置，以及疾病進程中鄰近組織的受累情況。并可找到可能影響雙腔管位置的氣道阻塞處。動脈血氣：有助于明確潛在肺部疾病的嚴重程度，但不必作為常規(guī)檢測。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前評估循環(huán)系統(tǒng)：評估患者心功能，檢查心電圖以明確是否有右心室肥大、傳導障礙、心肌缺血、二尖瓣狹窄。在患者的功能性損害中，如果他的心臟疾病和肺部疾病相互影響并出現(xiàn)問題，應先評價患者的心功能。預防性洋地黃治療會使術(shù)后心衰或室顫的風險降低的說法在臨床上被證明無效。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前檢查血液系統(tǒng)：Hct<25%或30%且有冠心病的患者不能接受手術(shù)。（為保證患者有足夠的攜氧能力）應于術(shù)前備血；檢查患者的凝血功能。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前準備術(shù)前鎮(zhèn)靜：應謹慎。因有抑制患者呼吸運動的潛在危險，故以進行言語安慰為主，并在嚴密的監(jiān)測下實行藥物鎮(zhèn)靜，且以苯二氮卓類藥物為佳。預防誤吸：做好禁飲禁食，做好插管前物品準備，必要時可考慮口服H2拮抗劑或甲氧氯普胺。0.2mg格隆溴銨靜注可有效減少口腔分泌物。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中監(jiān)測標準監(jiān)測；＋橈動脈置管：最好放置于受壓側(cè)手臂，以監(jiān)測受壓手臂的血流情況。±中心靜脈置管（全肺切除術(shù)時必要）開胸期間中心靜脈壓的監(jiān)測是不精確的，但可做動態(tài)評估。通過此通路用血管活性藥物效果較好，且中心容量的監(jiān)測對于術(shù)后液體治療有指導作用。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中處理麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。麻醉挑戰(zhàn)：維持肺功能，保證足夠的氧合；確?；颊呤孢m；維持患者的體溫；術(shù)后應清醒。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

麻醉開始（誘導前）推薦硬膜外阻滯。硬膜外的優(yōu)點：保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外的注意點：穿刺部位的選擇：（T5-6至T7-8均可）。藥物劑量和濃度：原則上以小劑量，低濃度為好。試驗量不超過3ml。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

誘導前準備準備常規(guī)氣管插管應備的物品；檢查呼吸機。雙腔管、纖維支氣管鏡、支氣管阻塞導管（Univent導管）、換管器、口咽通氣道等。開放靜脈通路。監(jiān)護。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

誘導行快速誘導，但需注意聯(lián)合硬膜外阻滯時低血壓的發(fā)生。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

支氣管內(nèi)插管型號的選擇：雙腔管的型號范圍為26-41F。通常男性選擇39-41F，女性選擇35-37F。導管型號的選擇還應與患者的身高為根據(jù)，一般身高170cm者導管尖端距門齒約29cm，身高每增減10cm，導管插入深度相應的增減1cm。左側(cè)或右側(cè)導管的選擇：取決于手術(shù)類型和術(shù)側(cè)的選擇。大部分手術(shù)操作應用左側(cè)雙腔導管即可完成，在臨床上，我們多選擇非手術(shù)側(cè)支氣管插管。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

支氣管內(nèi)插管（插管術(shù)）A：插管前準備：應在插管前仔細檢查支氣管導管，包括雙側(cè)套囊和所有必須的銜接管。導管要涂潤滑劑，并在支氣管腔中放置導芯。B：步驟：置入喉鏡后，要先將導管遠端曲面向前送入氣管，一旦進入氣管后將管芯退出，并旋轉(zhuǎn)導管，使其支氣管腔朝向正確的方向，然后將導管送至距離門齒或牙齦的平均深度為29cm（女性27cm），或小于該距離但遇到阻力為止的地點。第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

插管后定位聽診法1，確定氣管導管的位置。將主套囊充氣后聽診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對稱為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過深，可將導管退出2-3cm至雙肺呼吸音聽診滿意。2，將之氣管套囊（藍色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對側(cè)通氣不良或無通氣，則多為藍色套囊充氣過度封堵對側(cè)支氣管口，應給藍色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對稱良好。3，分別使兩側(cè)單肺通氣。這時通氣側(cè)聽診呼吸音應良好而對側(cè)無呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍色套囊充氣不良。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

插管后定位纖維支氣管鏡定位法。以纖維支氣管鏡分別進入導管兩側(cè)小管腔內(nèi)檢驗。進入左雙腔導管左側(cè)小管腔應見左上下肺葉支氣管口，進入右側(cè)小管腔，可見導管側(cè)孔與右主支氣管口對接是否良好。進入右雙腔導管右側(cè)小管可見導管側(cè)孔與右肺上葉管口對接是否良好，進入右雙腔導管左側(cè)小管腔則應見導管側(cè)孔與左主支氣管口對接是否良好。此外纖維支氣管鏡可見到充氣的藍色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過隆突封堵對側(cè)主支氣管口。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

雙腔管置入困難時的處理插入Univent管。方法與單腔管相同，插入深度亦與普通單腔管相同。于單腔管內(nèi)置纖維支氣管鏡，明視下引導堵塞器插入預定進入的一側(cè)主支氣管，使藍色套囊（靜止容量2ml）適當充氣以達良好的封堵效果。亦常用于兒童的開胸手術(shù)。Amdt管：導管為獨立的支氣管封堵器，配有一個專用的多孔接頭，并與單腔管配合使用。單腔管：先插入單腔管，確定位置后用換管器換成雙腔管。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

體位的擺放一般呈側(cè)臥位，雙臂：置于身體前方，仔細加墊以免壓迫橈、尺神經(jīng)或防止靜脈套管阻塞。必須檢查對側(cè)臂叢功能以免張力過度。雙側(cè)手臂外展均不能超過90°。頭頸部：需與正中位呈直線，并仔細檢查對側(cè)的眼和耳，保證其不受任何的直接壓迫。下肢：對側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓。觀察生命體征：在安置體位時密切觀察生命體征，若血液在下肢淤積可造成低血壓。體位變動：可造成雙腔管移位，并改變通氣血流比。體位變動后應重新評估肺的順應性、肺隔離情況和患者的氧合情況。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中麻醉的維持用氧氣和異氟醚（1.0-1.5%）；當經(jīng)硬膜外給予局麻藥時麻醉劑用量減少。采用FiO2＝1.0?？擅扛粢恍r向硬膜外導管注射一次局麻藥，并在手術(shù)結(jié)束前至少一小時給予一次負荷劑量的阿片類藥物（如二氫嗎啡酮0.4-1mg）。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中血液和液體的需要量IV：建議開兩路靜脈，18號*1加14或16號*1.避免容量過度：術(shù)后PVR（肺血管阻力）增高以適應肺葉切除，過度輸液的患者有右心室衰竭和肺水腫的危險。補液量：失血給予晶體1:3或膠體1:1。若事先預計出血量大可考慮備自體血。對限制容量的患者應用硬膜外阻滯時會使血壓下降，常需用血管收縮藥（靜脈一次給予麻黃素5-10mg或苯腎50-100ug）。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

肺隔離目的：將雙肺分開以防止健肺被對側(cè)肺污染（如感染、膿、血、腫瘤等），并能行選擇性通氣，便于手術(shù)操作。方法：放置雙腔管、采用單腔支氣管導管加支氣管阻塞器（如Univent管）、單腔支氣管導管插入一側(cè)支氣管（主要用于大咯血的成年患者）。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

單肺通氣單肺通氣時潮氣量應較雙肺時為小，一般為雙肺時的3/5。頻率：適當?shù)脑黾油忸l率，并根據(jù)氣道壓，ETCO2等來調(diào)整。呼氣末氣道壓：應保持在25cmH2O以下以避免肺過度膨脹。若過高，說明潮氣量太大，可適當減小潮氣量，同時應當增快呼吸頻率，以維持足夠的分鐘通氣量。ETCO2：維持在35-45mmHg為佳。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

單肺通氣時的并發(fā)癥低氧血癥高碳酸血癥心率失常低血壓深靜脈血栓氣道損傷第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

低氧血癥原因：最常由雙腔管腔內(nèi)阻塞（血、肺內(nèi)分泌物、氣管插管位置不對）與分流引起。處理措施：吸引分泌物、檢查氣管導管的位置、降低非通氣側(cè)肺的血流（減少肺內(nèi)分流）、減少通氣側(cè)的肺不張、或向術(shù)側(cè)肺增加供氧。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

具體的處理措施1，重新評估并調(diào)整導管位置，同時用吸引導管來清除分泌物，以確保呼吸道通暢。2，CPAP，用另一獨立的回路對非通氣側(cè)肺施行CPAP。在直視下將塌陷的肺充氣，然后放氣至一個不干擾外科操作的容量（通常為2-5cmH2OCPAP）。PEEP：對健側(cè)肺加用PEEP來治療肺不張。雙肺通氣。若低氧血癥持續(xù)存在，外科醫(yī)生可通過鉗閉術(shù)側(cè)肺動脈或其分支來減少肺內(nèi)分流。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

其他并發(fā)癥高碳酸血癥：確保潮氣量與呼吸頻率。心率失常：心臟和大血管受到機械性壓迫引起，對癥處理。低血壓：與體內(nèi)容量狀況和心功能有關(guān)。如果血壓下降是由硬膜外穿刺技術(shù)引起的，考慮使用新福林。DVT：采用連續(xù)加壓裝置預防，對高危病人皮下給予肝素。氣道損傷：操作易輕柔。忌暴力。第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

蘇醒和拔管1，關(guān)胸前使肺膨脹到30cmH2O壓力，來使不張的區(qū)域膨脹，并檢查是否有明顯的漏氣。2，胸腔引流管：置入胸腔引流管來引流胸膜腔并促進肺膨脹。胸腔引流管通常置于水封瓶內(nèi)，吸引強度為20cmH2O。3