胸痛的評(píng)估和診斷中國(guó)專家共識(shí)解讀

關(guān)于胸痛的評(píng)估和診斷中國(guó)專家共識(shí)解讀Contents胸痛的流行病學(xué)特點(diǎn)1分類與常見病因2臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查4第2頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的流行病學(xué)特點(diǎn)20-30%一生中有過胸痛主訴，占急癥就診4.7%（北京）缺血性心臟病是胸痛患者的主要死因占隨訪期間死亡人數(shù)36%（英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫13740例患者1年隨訪）20-30%一生中有過胸痛主訴，占急癥就診4.7%（北京）缺血性心臟病是胸痛患者的主要死因占隨訪期間死亡人數(shù)36%（英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫13740例患者1年隨訪）未住院胸痛患者30天隨訪，25%患者出現(xiàn)院外死亡、再入院和失訪情況。第3頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的流行病學(xué)特點(diǎn)未住院胸痛患者30天隨訪，25%患者出現(xiàn)院外死亡、再入院和失訪情況。20%患者出院診斷與客觀檢查不相符，提示可能存在漏診和誤診。第4頁,共44頁,2024年2月25日，星期天分類與常見病因胸痛的描述位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感。第5頁,共44頁,2024年2月25日，星期天

分類與常見病因大血管心臟肺食管骨、肌肉疼痛胸外器官第6頁,共44頁,2024年2月25日，星期天分類與常見病因致命性胸痛胸痛非致命性胸痛第7頁,共44頁,2024年2月25日，星期天分類與常見病因致命性胸痛心源性ACS主動(dòng)脈夾層心臟壓塞心臟擠壓傷非心源性急性肺栓塞張力性氣胸第8頁,共44頁,2024年2月25日，星期天分類與常見病因急診就診的胸痛患者中ACS高居致命性胸痛病因首位，急性肺栓塞和主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但容易漏診及誤診。第9頁,共44頁,2024年2月25日，星期天分類與常見病因非致命性胸痛心源性穩(wěn)定性心絞痛心肌炎肥厚梗阻性心肌病急性心包炎心律失常非心源性胸壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病心理精神原性其他第10頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估生命體征神志意識(shí)、面色、出汗、末梢循環(huán)、血壓、呼吸、低氧血癥。臨床病史第11頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估ACS包括STEMI、NSTEMI和UAUA胸骨后；壓榨、緊縮、憋悶；放射痛；2-10min，休息或含服硝甘3-5min緩解；誘因。MI活動(dòng)耐量下降或靜息狀態(tài)發(fā)病、持續(xù)時(shí)間>30min，含化硝甘效果不明顯、伴發(fā)惡心、大汗等癥狀。老年、糖尿病疼痛不典型。第12頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第13頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估STEMI的風(fēng)險(xiǎn)分層高齡，女性，收縮壓<100mmHg，心率>100次/分，肺部啰音，Killip分級(jí)2-4級(jí)，心房顫動(dòng)，前壁心肌梗死，cTn顯著升高，既往心肌梗死病史，糖尿病病史。第14頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第15頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第16頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估主動(dòng)脈夾層遺傳性血管病變馬凡綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤血管炎性疾病白塞病、梅毒醫(yī)源性因素導(dǎo)管介入診療術(shù)主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破潰高血壓病健康女性妊娠晚期第17頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估癥狀驟然發(fā)生的劇烈胸痛，刀割樣、撕裂樣、針刺樣持續(xù)疼痛，難以忍受，伴煩躁、面色蒼白、大汗等。第18頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估無名、靜總-腦灌注障礙破入心包-貝氏三聯(lián)征主動(dòng)脈根部-主瓣雜音血腫壓迫鎖骨下-脈搏短絀腎動(dòng)脈-腰痛，腎衰腹主、腸系膜上-腹部癥狀主動(dòng)脈夾層第19頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估中至高度可疑患者，盡早行影像學(xué)確診。第20頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型同時(shí)累及升主、降主----I型僅累計(jì)升主----II型僅累計(jì)降主----III型Standford分型累及升主和（或）累及降主----A型僅累及降主----B型第21頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估肺栓塞血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞癥肺栓塞栓子來源--深靜脈血栓，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。第22頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估肺栓塞危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。第23頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第24頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估癥狀體征呼吸困難暈厥及意識(shí)喪失可為首發(fā)癥狀呼吸頻率增快急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、左心心搏量急劇減少血壓下降、休克--大面積肺栓塞第25頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第26頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估第27頁,共44頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估其他非致命性胸痛第28頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)?、電解質(zhì)心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體第29頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物CTnI、CTnT、CK-MB第30頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查臨床伴有cTn升高的常見病因第31頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體D-Dimer<500ug/L可基本除外肺動(dòng)脈栓塞第32頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、淀粉酶...第33頁,共44頁,2024年2月25日，星期天3-DPieChartCT心臟負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖心電圖磁共振胸片第34頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查無創(chuàng)輔助檢查心電圖首份心電圖在接診10min內(nèi)完成。建議院內(nèi)就診患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖。第35頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查NSTEMI至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≧0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币灿幸饬x心包炎可表現(xiàn)為一過性ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV,提示左主干或三支病變。初始心電圖正常，不能除外ACS，需每間隔5-10min復(fù)查STEMI除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≧0.15mV，≧40歲男性抬高≧0.2mV，<40歲男性抬高≧0.25mV。新發(fā)左束支，缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波高聳。第36頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查肺栓塞V1-4導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波及ST段異常。部分患者SITIIIQIII，右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏心包炎aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向下抬高第37頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查無創(chuàng)輔助檢查超聲心動(dòng)圖新發(fā)室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈D字形。第38頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查無創(chuàng)輔助檢查胸片呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者。肺炎、氣胸、肺膿腫、縱膈及肺部腫瘤。

第39頁,共44頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查無創(chuàng)輔助檢查CT注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像是主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞首選確診檢查。第40頁,共44