胰腺外傷診治

關于胰腺外傷診治概論胰腺和十二指腸損傷約占所有創(chuàng)傷性腹部損傷的3%-5%；閉合性胰外傷在腹部外傷中占比1%－5%，開放性腹部外傷占比12%；早期癥狀和體征隱匿，各種輔助檢查缺乏特異性；漏診率、誤診率高。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023.第2頁,共72頁,2024年2月25日，星期天損傷機制在十二指腸和胰腺的鈍挫傷中，約75%-85%是由機動車碰撞導致的；其余的十二指腸和胰腺鈍性損傷是因墜落和打擊引起的；另外，刀刺傷、槍擊傷等亦是導致胰腺損傷的常見原因。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023AsensioJA,DemetriadesD,HanpeterDE,etal.Managementofpancreaticinjuries.CurrProblSurg1999;36:325.IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704.第3頁,共72頁,2024年2月25日，星期天損傷分級目前使用最廣的創(chuàng)傷分級系統(tǒng)是由美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)制定的。雖然對損傷的處理并不完全與分級有關，但損傷分級可提供一種就損傷的嚴重程度進行溝通的實用方法。MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第4頁,共72頁,2024年2月25日，星期天AAST胰腺損傷分級:Ⅰ級：輕微挫傷不伴胰管損傷，或淺表撕裂傷不伴胰管損傷Ⅱ級：嚴重挫傷不伴胰管損傷或組織缺失，或嚴重撕裂傷不伴胰管損傷或組織缺失Ⅲ級：胰腺遠端橫斷或實質/胰管損傷Ⅳ級：胰腺近端橫斷或累及壺腹部的實質損傷Ⅴ級：胰頭廣泛斷裂MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第5頁,共72頁,2024年2月25日，星期天損傷分級此外，還有在1997年提出的CT影像分級；WongYC,WangLJ,LinBC,ChenCJ,LimKE,ChenRJ.CTgradingofbluntpancreaticinjuries:predictionofductaldisruptionandsurgicalcorrelation.JComputAssistTomogr1997;21:246-250PMID:9071293第6頁,共72頁,2024年2月25日，星期天損傷分級2000年提出的ERCP影像分級；TakishimaT,HirataM,KataokaY,AsariY,SatoK,OhwadaT,KakitaA.Pancreatographicclassificationofpancreaticductalinjuriescausedbybluntinjurytothepancreas.JTrau-ma2000;48:745-751;discussion751-752PMID:10780612第7頁,共72頁,2024年2月25日，星期天IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704-77;discussion704-77[PMID:12206605]針對AAST分級的治療流程第8頁,共72頁,2024年2月25日，星期天SharpeJP,MagnottiLJ,WeinbergJA,etal.Impactofadenedmanagementalgorithmonoutcomeaftertraumaticpancreaticinjury.JTraumaACS.2012;72:100–5.基于損傷部位的治療流程第9頁,共72頁,2024年2月25日，星期天BifWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAsso-ciationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjury.JTraumaAcuteCareSurg.2013;75:941–6.WesternTraumaAssociation診療流程

第10頁,共72頁,2024年2月25日，星期天診療流程歸納第11頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學進展雖然CT技術正在不斷改進，但漏診胰腺和十二指腸損傷(鈍挫傷)仍是一個問題，胰管損傷的漏診率5%-10%。ERCP是最準確的檢測和定位胰管損傷的影像學技術，主要適用于腹部CT不能明確是否存在胰管損傷的血流動力學穩(wěn)定的患者；某些通過ERCP確定的管道損傷可行內鏡下技術進行治療(如膽管支架、胰管支架)。MRCP的一個優(yōu)點是無創(chuàng)性。對于胰腺損傷的診斷，MRCP的缺點包括耗時，在檢查時難以對傷者進行監(jiān)測，不能進行治療，而且并非廣泛可用。RekhiS,AndersonSW,RheaJT,SotoJA.Imagingofbluntpancreatictrauma.EmergRadiol2010;17:13.VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.第12頁,共72頁,2024年2月25日，星期天治療原則一般原則（控制出血、清除壞死、通暢引流）損傷控制原則個體化治療原則第13頁,共72頁,2024年2月25日，星期天非手術治療對于發(fā)生十二指腸(十二指腸血腫)或胰腺(挫傷、表淺撕裂傷)Ⅰ級或Ⅱ級鈍性傷的患者，十二指腸和胰腺損傷的非手術性治療是安全的。對于穿入傷，目前還沒有非手術性治療的報道。對于通過CT或胰膽管造影發(fā)現(xiàn)存在胰管損傷的患者，不適合進行非手術性治療。非手術性治療主要包括胃腸減壓和營養(yǎng)支持。CogbillTH,MooreEE,FelicianoDV,etal.Conservativemanagementofduodenaltrauma:amulticenterperspective.JTrauma1990;30:1469.TouloukianRJ.Protocolforthenonoperativetreatmentofobstructingintramuralduodenalhematomaduringchildhood.AmJSurg1983;145:330.JewettTCJr,CaldarolaV,KarpMP,etal.Intramuralhematomaoftheduodenum.ArchSurg1988;123:54.BifflWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAssociationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjuries.JTraumaAcuteCareSurg2013;75:941.第14頁,共72頁,2024年2月25日，星期天手術治療不伴胰管損傷

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根據(jù)損傷的分級，不伴胰管損傷的胰腺損傷的手術處理如下：Ⅰ級損傷是伴小血腫、輕度包膜損傷及創(chuàng)傷性胰腺炎的輕度挫傷。當在手術室確定輕度挫傷時，無需進行特殊干預(甚至無需引流)。

Ⅱ級損傷是未累及主胰管的胰腺撕裂傷。胰腺實質的出血明顯，應通過局部清創(chuàng)和引流治療。VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.SubramanianA,DenteCJ,FelicianoDV.Themanagementofpancreatictraumainthemodernera.SurgClinNorthAm2007;87:1515.第15頁,共72頁,2024年2月25日，星期天手術治療胰管損傷

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高級別損傷(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級)包括胰管損傷的處理取決于主胰管的受損部位位于腸系膜上靜脈的右側還是左側。這些損傷常合并十二指腸損傷及多他多種創(chuàng)傷。對于位于腸系膜上靜脈左側的胰腺橫斷或實質損傷，通過胰腺遠端切除術進行治療。對于位于腸系膜上靜脈右側的胰管損傷的處理，取決于胰腺組織是否壞死及壞死的范圍和程度，以及是否合并存在十二指腸損傷。治療選擇包括：清創(chuàng)術和充分的沖洗引流以及胰十二指腸切除術。第16頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例1患者，男性，28歲，因“全身多處刀刺傷1天”入院?；颊?天前被刺傷全身胸部、腹部、背部及手臂等多處，致刺傷各處出血伴疼痛。患者遂至我院急診，查上腹部盆腔CT增強提示“右側腹壁間隙條片積氣。肝門及胰頭部條片積液，盆底少許積液。胰頸部強化減低區(qū)，挫裂傷可能?！笨紤]“胰腺挫裂傷”，于2016-1-19急診行腹腔鏡探查+開腹胰腺裂傷修補術，過程順利，術后擬“胰腺裂傷”收住入院。第17頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第18頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第19頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第20頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第21頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第22頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例1全腹增強CT提示：右側腹壁間隙條片積氣。肝門及胰頭部條片積液，盆底少許積液。胰頸部強化減低區(qū)，挫裂傷可能。入院診斷：

腹部刀刺傷

胰腺裂傷

全身多處軟組織挫裂傷

第23頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例1急診行腹腔鏡探查+開放胰腺裂傷修補術

術中見：腹腔見約100ml積血，右側腹部可見一約2cm大小腹膜裂口，術中見近結腸肝曲處系膜少量積血，小網(wǎng)膜可見一破口，胰頸腹側可見一長約1cm,深約0.8cm大小裂口，未見主胰管損傷，未見十二指腸，空回腸，結腸，肝、脾臟等損傷，腹腔表面未及異常。1周后進食流質，無明顯不適，予以出院。第24頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2患者34歲男性，因“車禍外傷11天，發(fā)熱10天”入院?；颊?1天前因車禍致全身多處損傷，急診至解放軍九八醫(yī)院，行胸腹部CT檢查提示：肝破裂、脾破裂、雙側胸腔積液。急診行剖腹探查+肝修補+肝動脈結扎+肝部分切除+脾切除+膽囊切除+橫結腸漿肌層修補+小網(wǎng)膜修補+前胸傷口清創(chuàng)VSD封閉引流+左足傷口清創(chuàng)縫合術，術后帶氣管插管入監(jiān)護室監(jiān)護治療。術后患者反復有發(fā)熱，最高38.8度，予物理降溫后可下降，白細胞持續(xù)升高，復查白細胞39.16x10^9,中性粒細胞百分比90.3%，CRP110.25mg/L，為求進一步診治轉來我院。第25頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第26頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第27頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第28頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第29頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2初步診斷：急性創(chuàng)傷性胰腺炎，重癥

腹腔感染肺部感染I型呼吸衰竭皮膚軟組織感染？

多發(fā)傷

肝臟破裂

脾破裂

十二指腸挫傷

橫結腸漿肌層破裂

胸部開放性損傷伴皮膚軟組織缺損

胸骨骨折

肋骨骨折

雙側胸腔積液引流術后

縱膈損傷

左足開放傷

第30頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2第31頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2第32頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2第33頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例2患者入院后予以對癥治療，抗生素方案如前所訴，體溫恢復正常，炎癥指標逐漸下降，胰周引流管引流量少，予以出院。第34頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例3患者，男，24歲，因“車禍外傷20天”入院?；颊?0天前突發(fā)車禍，急診至浙醫(yī)四院就診查胸部CT：右側胸部多發(fā)性肋骨骨折，氣胸，肺挫傷；腹部CT：左腎腎蒂血腫，后腹膜血腫，肝臟挫裂傷，胰腺損傷可能；腹部CTA：左腎動脈離斷。于2016-05-17急診行腹主動脈造影術+左側腎動脈栓塞術+肝動脈造影術，術后出現(xiàn)呼吸急促，予氣管插管，呼吸機輔助通氣。第35頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例32016-05-18患者出現(xiàn)腹脹明顯，血淀粉酶進行性升高，查全腹增強CT提示胰腺尾部密度減低，挫傷考慮，后CRP進行性升高，患者發(fā)熱，于2016-05-20更換抗生素為泰能+替考拉寧抗感染治療?；颊叱霈F(xiàn)少尿，肌酐和膽紅素升高，于2016-05-23開始行CRRT治療。當天復查全腹增強CT提示：胰尾部挫傷伴周圍滲出增多，考慮為創(chuàng)傷性重癥胰腺炎，遂于2016-05-23行剖腹探查+胰尾壞死清創(chuàng)+置管引流術，于胰尾部放置沖洗管2根，于盆腔、脾窩、肝下、右結腸旁溝各放置腹引管，胰尾部予持續(xù)沖洗引流。后患者痰培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)先后回報全耐藥的“鮑曼不動桿菌”，遂于2016-05-26調整抗生素為“替加環(huán)素+舒普深”抗感染。后患者出現(xiàn)腹瀉，每日量約2000ml，大便培養(yǎng)2次均回報為“MRSA”，考慮腸道感染，予萬古霉素鼻飼。2016-05-31患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，予補液支持治療和泵注去甲腎上腺素維持血壓穩(wěn)定。2016-06-01患者行氣管切開術。住院期間患者膽紅素偏高，持續(xù)波動在189.5-250umol/L。患者血紅蛋白和血小板有下降趨勢，凝血時間延長，間斷輸注血漿和紅細胞對癥治療?；颊咔皫兹漳蛄坑兴黾?，昨日開始暫停CRRT治療，監(jiān)測血氣中BE、和HCO3-呈進行性降低。第36頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例3腹部CT（2016-6-1）：膽囊、脾臟未見，術后考慮；肝臟大片狀低密度灶，挫傷？缺血？請結合臨床；門靜脈主干及主要分支周圍水腫；右腎挫傷伴周圍血腫考慮；右側腎上腺改變，血腫考慮；請復查。

胰腺周圍為主滲出積液，上腹系膜渾濁滲出，部分積液包裹，胰腺炎？請結合臨床，上腹多根置管后。

腹壁水腫；右上腹壁軟組織缺損，右側腹直肌改變，術后改變可能，第37頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第38頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第39頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第40頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第41頁,共72頁,2024年2月25日，星期天影像學檢查第42頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例3入院診斷：感染性休克腹腔感染多發(fā)臟器損傷

左腎動脈離斷

肝挫裂傷

創(chuàng)傷性重癥胰腺炎

肺挫傷多臟器功能障礙

急性肝損傷

急性腎損傷3期

呼吸衰竭右側肋骨多發(fā)骨折代謝性酸中毒

腹主動脈造影術+左側腎動脈栓塞術+肝動脈造影術后剖腹探查+胰尾壞死清創(chuàng)+置管引流術后第43頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例3患者入院后2016-06-07與介入治療會診，急診行局麻下CT導引經(jīng)皮腹腔積液穿刺引流術，術中CT平掃，顯示腹腔內片狀液性密度影。2016-06-08行全麻下剖腹探查止血，血腫清除，沖洗引流術，術中見腹盆腔內游離積血血塊約2000ml，左側后腹膜積血及血塊約2000ml，網(wǎng)膜呈炎性塊狀改變，清除左側后腹膜積血，見胰腺體尾部壞死出血樣改變，并伴胰尾后方動脈搏動性出血，予以縫扎止血。沖洗腹腔未見明顯活動性出血?；颊咝g中血壓去甲腎上腺素維持，至手術結束血管活性藥物逐漸減量?；颊吒骨粔毫υ黾?，無法關腹，切口敞開，網(wǎng)膜上覆蓋隔離膜（TPN袋）術中共出血5000ml（含積血及血塊），輸紅細胞17U，血漿1490ml。術程順利，術后予以經(jīng)驗性抗感染，止血，抑制胰酶分泌，營養(yǎng)支持等治療，腹腔持續(xù)沖洗引流，密切觀察患者病情變化。患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，于2016-07-20出ICU，轉入病房?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，無腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒等不適，腹部有胰周引流管和PTCD管。轉專科病房一周后出院，回當?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)。第44頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4患者，30歲男性，因“方向盤撞傷后上腹部疼痛10小時”入院?；颊?0小時前不慎方向盤撞傷上腹部，自覺上腹部疼痛，咳嗽及活動時疼痛加重，遂送至我院急診就診，急診查胸腹CT平掃提示“右側第7、8、9及左側第7、8前肋骨折。胰頭飽滿，胰頭頸前方見滲出，提示胰腺損傷可能?！奔痹\擬“胸腹部擠壓傷”收住入院。第45頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4初步診斷：胸腹擠壓傷

胰腺損傷

多發(fā)肋骨骨折第46頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4入院后完善腹部增強CT：2017/11/29:10:19上腹部CT增強提示：胰腺頭頸部周圍滲出，胃大彎側引流靜脈為主周圍滲出，考慮局部損傷，胰腺損傷？請結合臨床。第47頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4第48頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4第49頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4第50頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4第51頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4第52頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例4患者予以保守治療，1周后恢復飲食，予以出院。第53頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例5患者男性，32歲，因“車禍外傷致腹痛9小時”入院?；颊?小時前（早上7：50左右）騎電瓶車上班，在工廠轉角處與叉車發(fā)生碰撞致右腹部疼痛，較劇，難忍，右腹部見一長約15*2皮膚挫傷，有少量滲血滲液，伴右胸部疼痛，伴輕度胸悶氣促。遂于傷后約半小時至我院急診，查腹腔積液超聲：“腹腔內可見片狀液性暗區(qū)，肝周深約1cm、盆腔腸間隙范圍約4*3cm”。急診擬“”收治入院。

第54頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例5查體：右側胸壁壓痛，腹部膨隆,腹部見一長約15*2皮膚挫傷，有少量滲血滲液，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，反跳痛陽性，未及明顯包塊。肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。第55頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例5急診查上腹部增強2015-12-01CT：肝臟、胰腺挫裂傷，腹腔積液積血。附見：右側胸腔少許積液。

第56頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第57頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第58頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第59頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第60頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第61頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第62頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第63頁,共72頁,2024年2月25日，星期天第64頁,共72頁,2024年2月25日，星期天病例5初步診斷：

肝臟挫裂傷

胰腺