胰腺癌外科治療的困惑和思考-苗毅課件

胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅FACSFICS(Hon)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺中心胰腺癌治療現(xiàn)狀胰腺癌外科的困惑影響生存率的因素“壺腹周圍癌〞對于原發(fā)腫瘤的誤判：芬蘭，1990-1996登記為胰腺癌且生存>5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例無病理確診，26病理確診為胰腺癌的再次經雙盲評估僅10/26患者確實為胰腺癌腫瘤起源=預后判斷金標準？Carpelan-Holmstr?mM,etal.Gut2005;54:385.真的是R0切除嗎？WinterJM,etal.JGastrointestSurg.

2006;10(9):1199.SpertiC,etal.

WorldJSurg1997;21:195.KleeffJ,

etal.AnnSurg

2007;245(4):566.2002-2004年連續(xù)188例胰頭癌患者R1切除率：14%無標準化病理流程2005-2006年連續(xù)111例胰頭癌患者R1切除率：76%標準化病理流程+“1mm〞原那么海德堡胰腺中心EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.環(huán)周軟組織切緣染色：上、內、〔SMV-PV溝〕前、后橫斷切緣：胰腺、膽管、胃/十二指腸、十二指腸遠端以及聯(lián)合切除的血管沿十二指腸縱軸垂直水平面取3-5mm厚大體病理切片取材：腫瘤、重要解剖結構、各切緣、淋巴結標準化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.標準化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.“1mm原那么〞下的R1切緣腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內B.腫瘤沿神經侵襲至切緣1mm以內〔紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細胞〕EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.進取心≠生存期獲益擴大淋巴結清掃的RCT研究機構術式例數(shù)所清淋巴結個數(shù)生存率（%）并發(fā)癥死亡1年3年5年歐洲多中心標準4013.3±8.350.68.6未提及112擴大4119.8±15.182Johns-Hopkins標準14617±0.6753413426擴大14828.5±0.6733829643MayoClinics標準40中位15(3-31)712516.5250擴大39中位36(6-74)824116.4391日本多中心標準5113.37932.4未提及70擴大5040.15116341擴大根治能夠改善預后嗎？2007年薈萃和Meta分析4項RCTs有統(tǒng)計學差異

DGE↑

獲得LN數(shù)量↑

MichalskiCW,etal.BrSurg2007;94:265擴大根治能夠改善預后嗎？2021年Meta分析1909例IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021,35:79.IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021,35:79.腫瘤生物學行為決定預后胰腺癌的生物學行為HidalgoM.NEnglJMed.2021;362(17):1605.LenzJ,etal.JGastrointestinLiverDis2021;20(4):389.平均每例病患發(fā)生63個突變事件涉及12條核心通路紛繁復雜的基因突變事件JonesS,etal.Science2021;321:1801.Theevasivepancreaticcancer.RMSchmidpresented,2021EPC,Zurich胰腺癌的生物學行為RasheedZA,etal.JGastroenterolHepatol2021;27Suppl2:15.ApteMV,etal.JGastroenterolHepatol2021;27Suppl2:69.HidalgoM.AnnOncol2021;23Suppl10:x135.29.4-78%存在淋巴結的微小轉移52.1%存在骨髓的微小轉移12/17存在肝臟微小轉移，2/17存在腹腔微小轉移〔檢測K-ras突變〕胰腺癌的微小轉移LeeSE,JKoreanMedSci2021;26(7):881.KayaharaM,etal.Pancreas2021;39(6):884.ThorbanS,etal.AnnOncol.

1999;10Suppl4:111.InoueS,etal.JpnJ

Cancer

Res.

1995Jul;86(7):626.胰腺癌外科治療結果的評估形態(tài)學范疇，缺少生物學的依據(jù)形態(tài)學的根治并不完全等同于生物學根治形態(tài)學的根治效果并未轉化成生物學方面〔生存時間〕的獲益微小轉移出現(xiàn)提示疾病已不再是一個局部事件，而是全身性的疾病真正決定患者預后的還是胰腺癌的生物學行為SometimetumorisBEYONDourknives！腫瘤生物學行為決定預后胰頭腫塊：腫瘤vs.炎癥？胰頭腫塊的定性診斷細胞學檢查組織學檢查胰頭腫塊的定性診斷優(yōu)點：早期獲得定性診斷、創(chuàng)傷較小缺點：要求高、需要多科室協(xié)作；標本量少，陽性率較低Duodenum圖116G穿刺針圖2穿刺獲得組織芯圖3經十二指腸腸腔穿刺圖4穿刺點關閉后觀123

4經十二指腸腔行腫塊活檢可防止胰瘺經十二指腸腔Core-biopsy40X200X胰腺癌慢性胰腺炎40X200X經十二指腸腔Core-biopsyvanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.ENBD相關并發(fā)癥的發(fā)生是引起總體并發(fā)癥升高的主要原因R0>R1〔中位生存時間〕麻省總院，2005年R0：20m〔PD〕R1：14m〔PD〕海德堡，2021年〔新病理診斷標準〕R0：30.3m〔PD〕、30.9m〔TP〕、40.3m〔DP〕R1：20.8m〔PD〕、15.3m〔TP〕、21.4m〔DP〕姑息性切除的患者能否獲益？WinterJM,etal.JGastrointestSurg2006;10(9):1199.HartwigW,etal.LangenbecksArchSurg2021;397(6):859.姑息性切除的患者能否獲益？LavuH,etal.JGastrointestSurg2021;13(11):1937.姑息性切除的患者能否獲益？GillenS,etal.AmJSurg2021;203(4):496.2021年系統(tǒng)回憶包括4項隊列研究共399例患者姑息性切除的患者能否獲益？自從有胰腺外科開始，胰瘺就一直是困擾胰腺外科醫(yī)師的難題胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合本質是實質性和空腔臟器的吻合“門當戶不對，志同道不合〞胰腸吻合的方式幾十種，但沒有一種吻合方式能夠完全防止胰瘺，其發(fā)生率仍在10-20%左右報道的發(fā)生率受到各單位和醫(yī)師不同的胰瘺診斷標準的影響胰瘺—胰腺外科揮之不去的陰影胰腸吻合vs.胰胃吻合具體吻合方式胰管空腸粘膜vs.其它支架vs.無支架一層vs.二層吻合間斷vs.連續(xù)端側吻合vs.端端吻合捆綁式vs.其它縫線因素胰瘺的相關因素系統(tǒng)回憶和Meta分析3篇RCT、分析13篇非隨機臨床觀察研究比較2006年前PG和PJ吻合共2150例病人，PG:PJ=1138:1012例Meta分析3篇RCTs提示兩者總體并發(fā)癥包括胰瘺、死亡率無顯著差異分析13篇非RCTs提示胰胃吻合可降低胰瘺及腹部并發(fā)癥，可能是出版論文的偏移造成胰胃吻合=胰腸吻合WenteMN,etal.AmJSurg.2007;193(2):171.胰腺空腸vs.胰管空腸粘膜吻合BergerAC,etal.JAmCollSurg2021;208:738.胰腺空腸(215例)vs.胰管空腸粘膜(219例)胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2021;35(10):2290.2021年Meta分析包括3項RCT研究434例患者胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2021;35(10):2290.方式簡便易行，平安有效吻合品質好胰腸口徑匹配血運良好止血徹底可靠縫合組織量，間距恰當打結松緊適宜，原位，組織沒有撕扯，切割組織張力適當理想的胰腸吻合面對胃無力，我們無能為力1986-2005年包含2822例

PD

vs.PPPD=1335:1487其中，5項RCT

PD/PPPD=215/206IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021;34(11):1237.PDvs.PPPD2021年Meta分析32篇文獻,其中5篇RCT

DienerMK,etal.CochraneDatabaseSystRev2021Feb16;(2):CD006053.

PDvs.PPPD2021年薈萃分析共7篇RCT近年來，日本學者倡導在PD時保存胃大部，僅切除胃幽門環(huán)〔Pylorus-resectingPD,PrPD〕2021年RCTPPPD(64例)vs.PrPD(66例)結果提示：胃排空發(fā)生：PPPD>PrPD長期生活質量：PPPD=PrPD保存幽門vs.幽門切除NanashimaA,etal.Hepatogastroenterology2021;60(125):1182.FujiiT,

etal.AnnSurgOncol2021;19(1):176.KawaiM,etal.AnnSurg2021;253(3):495.OidaT,etal.Hepatogastroenterology2021;58(109):1384.筆者對此持保存意見現(xiàn)有RCT樣本量不大幽門保存對于長期的胃排空功能以及患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持可能都具有積極意義海德堡大學PROPP試驗〔RCT〕正在進行PPPDvs.PrPD，每組89例局限：單一中心，單一人種保存幽門vs.幽門切除HiyoshiM,etal.Hepatogastroenterology2021;59(116):1018.HackertT,etal.Trials2021;14:44.影響DGE發(fā)生的因素SuAP,etal.WorldJGastroenterol2021;18(43):6315.腸內營養(yǎng)〔EN〕尚無定論，值得關注〔均為回憶性研究〕EN→DGE↑Martignoni等人：EN組的DGE發(fā)生57%,顯著高于