個人醫(yī)保代辦委托書_第1頁
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文檔簡介

個人醫(yī)保代辦委托書委托人（個人）：_____________________身份證號：_____________________聯(lián)系方式：_____________________受托人：_____________________身份證號：_____________________聯(lián)系方式：_____________________本人因_____________________（原因，如：工作繁忙、身體原因等），無法親自前往辦理個人醫(yī)療保險相關業(yè)務。經慎重考慮，本人決定委托_____________________（受托人姓名）作為合法代理人，代表本人辦理有關個人醫(yī)療保險的各項手續(xù)。一、委托范圍：1.1代為查詢個人醫(yī)療保險信息。1.2代為辦理個人醫(yī)療保險的參保登記、變更、停保等手續(xù)。1.3代為領取相關醫(yī)療保險文件資料。1.4其他與個人醫(yī)療保險相關的事務。二、委托期限：自本委托書簽署之日起至____年____月____日。三、聲明與承諾：3.1本人保證委托事項的真實性，承擔因委托事項而產生的一切法律后果。3.2受托人應當遵循法律法規(guī)和醫(yī)保政策，如實辦理上述委托事項，并對所辦理事項的真實性、合法性負責。四、其他：4.1本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。4.2雙方對本委托書的任何修改或補充，需書面形式并經雙方同意。委托人簽字：________受

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