輸血與輸血反應(yīng)

關(guān)于輸血與輸血反應(yīng)概念指給患者輸注供者的血液成分或全血，是一種替代治療。用以補(bǔ)充血容量維持有效血液循環(huán)，恢復(fù)O2、CO2、營養(yǎng)、代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸能力，保持血液免疫、抗感染、止凝血和抗凝功能。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血型血型：至2005年已發(fā)現(xiàn)29個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，經(jīng)國際輸血協(xié)會確認(rèn)的紅細(xì)胞抗原達(dá)256個(gè)，除我們熟知的ABO及Rh型外，還有MN，MNS，F(xiàn)y等血型系統(tǒng)。ABO血型系統(tǒng)：最初是由奧地利科學(xué)家Landsteiner發(fā)現(xiàn)，依據(jù)紅細(xì)胞膜表達(dá)的抗原來命名：第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天A型：紅細(xì)胞表達(dá)A抗原，血漿中含抗B抗體；B型：紅細(xì)胞表達(dá)B抗原，血漿中含抗A抗體；O型：同時(shí)不表達(dá)A和B抗原，血漿中同時(shí)含抗A和B抗體；AB型：同時(shí)表達(dá)A和B抗原，血漿中不含抗A和B抗體；第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ABO血型系統(tǒng)的抗原性最強(qiáng)，主要由于除紅細(xì)胞外血管內(nèi)皮細(xì)胞和一些組織細(xì)胞上也有ABO血型抗原分布。異型輸血可致嚴(yán)重溶血，甚至死亡。異型器官移植可致嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。故ABO血型配型在輸血和器官移植中起重要作用。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Rh血型系統(tǒng)表達(dá)D抗原者為Rh陽性，不表達(dá)者為陰性。Rh系統(tǒng)的免疫原性的強(qiáng)度僅次于ABO血型系統(tǒng)。Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種抗體而致敏，再次輸注Rh陽性可致嚴(yán)重溶血或死亡，再次懷Rh陽性的胎兒可致嚴(yán)重的新生兒溶血。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天輸血前配型輸血前需配紅細(xì)胞的ABO和Rh兩個(gè)血型系統(tǒng)。第一步：正定型：測定紅細(xì)胞血型第二步：反定型：測定血清中抗體類型第三步：交叉配血：即將供者紅細(xì)胞與受者血清反應(yīng)，將受者紅細(xì)胞與供者血清反應(yīng)。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天輸血的適應(yīng)癥大量失血：用于補(bǔ)足血容量恢復(fù)有效的血液循環(huán)。如外傷、手術(shù)、消化道出血、宮外孕等急性失血，失血量>20%的血容量（1000ml）。貧血或低蛋白血癥：因慢性失血或燒傷等導(dǎo)致的貧血可給與輸注濃縮紅細(xì)胞。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天重癥感染：嚴(yán)重的全身感染或膿毒癥等繼發(fā)難治性感染者，治療效果欠佳時(shí)可考慮輸注濃縮粒細(xì)胞以控制感染。④凝血異常：輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天成分輸血及臨床應(yīng)用成分輸血是臨床輸血的主要形式。按照“缺什么補(bǔ)什么”的原則，只給患者輸注需要的高濃度、高純度、低血容量血液成分，不僅可以充分利用全血，而且可以減少各種輸血反應(yīng)。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞輸注補(bǔ)足血容量恢復(fù)有效的血液循環(huán)。糾正貧血時(shí)的缺氧狀態(tài)。通常無缺血的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白水平在60-80g/L，無需預(yù)防性輸注紅細(xì)胞。手術(shù)患者輸注的閾值為80g/L；老人、兒童及慢性肺疾病等，輸血的閾值為100-110g/L。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞制品：⑴懸浮紅細(xì)胞⑵少白細(xì)胞紅細(xì)胞⑶洗滌紅細(xì)胞⑷冰凍紅細(xì)胞⑸輻照紅細(xì)胞第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞輸注供受者須ABO相合，CMV陰性的患者只選用CMV陰性的供者。每采集單位含粒細(xì)胞1.5×1010個(gè)。輸注的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、輸血相關(guān)急性肺損傷、巨細(xì)胞病毒感染等，臨床很少使用。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注⑴治療性血小板輸注：血小板減少或功能低下引起出血時(shí)的輸注。⑵預(yù)防性血小板輸注：為預(yù)防出血實(shí)施的血小板輸注。事實(shí)上，70%的血小板輸注是預(yù)防性的，但并不能保證預(yù)防出血。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥⑴化療時(shí)預(yù)防性的血小板輸注是PLT<20×109。⑵老年、感染或有影響血小板功能的藥物存在時(shí)是PLT<30×109。⑶AA、MDS等慢性血小板減少不伴發(fā)熱，無出血傾向時(shí)PLT<10×109也不一定輸注。⑷血小板<5×109，無論有無出血均應(yīng)及時(shí)輸注血小板，以防顱內(nèi)出血。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、輸血后紫癜、肝素誘導(dǎo)性血小板減少者。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血漿及血漿蛋白制品輸注⑴新鮮冰凍血漿（FFP）：保持膠體滲透壓和有效血容量；治療各種凝血因子缺乏、凝血功能異常等。⑵普通冰凍血漿（FP）：與FFP比缺少不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ，主要用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治療。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天⑶冷沉淀：主要含有凝血因子Ⅷ、vWF、Ⅻ、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白等，主要用于血友病A、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥等。⑷白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原制品等。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天輸血不良反應(yīng)概念：輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中和輸血結(jié)束后出現(xiàn)某些新的癥狀和體征，并且用原有疾病不能解釋者。一般來說，輸血小板的反應(yīng)率較高，主要是由于多次輸注的原因。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見的輸血不良反應(yīng)

即發(fā)反應(yīng)

遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng)常見原因免疫反應(yīng)常見原因溶血反應(yīng)紅細(xì)胞血型不合(常見ABO溶血)溶血反應(yīng)紅細(xì)胞血型不合(常見Rh溶血)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)白細(xì)胞抗原-抗體反應(yīng)移植物抗宿主病異體淋巴細(xì)胞在受體內(nèi)植活并繁殖過敏反應(yīng)血漿蛋白(IgA)抗原-抗體反應(yīng)蕁麻疹血漿蛋白抗原-抗體反應(yīng)輸血后紫癜抗血小板特異性抗體(抗HPA-la)血小板輸注無效血小板特異性抗體或白細(xì)胞抗體第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天溶血性輸血反應(yīng)：①原因：由于輸注血型不相合的血液，受血者體內(nèi)血清抗體與輸入的紅細(xì)胞抗原結(jié)合，進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)輸血反應(yīng)。主要有ABO和Rh兩類血型不合所致，ABO血型不合引起的溶血多為血管內(nèi)溶血，Rh血型不合引起的主要是血管外溶血。其他稀有血型不合及亞型引起的溶血極為少見。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天②癥狀：a、一般的溶血反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、頭脹、面部潮紅，胸悶、腰背痛、肢體痛、惡心、嘔吐、腹痛、煩躁、呼吸困難等。血漿游離Hb增高，出現(xiàn)Hb尿(醬油色或茶色)，進(jìn)一步會出現(xiàn)少尿、無尿可發(fā)展成尿毒癥，腎功能衰竭。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天b、嚴(yán)重者：可突然發(fā)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、大汗、脈細(xì)弱、皮膚潮冷、血壓↓；廣泛滲血(皮膚、傷口出血)及凝血障礙(DIC)。c、遲發(fā)性溶血反應(yīng)：一般在輸血后3-10天或更長時(shí)間發(fā)生溶血反應(yīng)，癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸，不明原因發(fā)熱、貧血、網(wǎng)織RBC↑，一般無Hb尿。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天③診斷：a、主要根據(jù)癥狀判斷b、立即取患者血液離心分離血漿，觀察血漿顏色，作游離Hb測定c、觀察反應(yīng)后第一次小便顏色，查尿常規(guī)d、復(fù)查血型及重作交叉配血試驗(yàn)：包括患者及獻(xiàn)血員標(biāo)本(獻(xiàn)血員輸血袋及配血管)均重做血型、交叉配血（輸血前后的患者標(biāo)本）包括鹽水法，酶介質(zhì)或抗人球蛋白法第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天e、取病人紅細(xì)胞作直接coomb`s試驗(yàn)：在溶血反應(yīng)發(fā)生時(shí)往往為陽性，反應(yīng)發(fā)生后一般為陰性(因溶血反應(yīng)過程中，消耗Ab)f、檢查有無非血型不合的溶血原因第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天④治療：因即發(fā)性血管內(nèi)溶血引發(fā)的休克或腎功能衰竭可導(dǎo)致病人死亡，治療溶血性輸血反應(yīng)的關(guān)鍵是早期診斷和積極治療。其治療原則：立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢，根據(jù)病情進(jìn)行抗休克、防治DIC、防止腎衰及對癥治療，必要時(shí)可進(jìn)行血漿置換。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天⑤預(yù)防：(預(yù)防的首要問題是選擇相適合的血液)a、加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度(配血及發(fā)血)、切忌拿錯(cuò)標(biāo)本和發(fā)錯(cuò)血b、輸血前進(jìn)行床旁復(fù)查血型，糾正臨床抽錯(cuò)標(biāo)本c、試驗(yàn)(配血和血型鑒定)時(shí)注意紅細(xì)胞的濃度，抗原抗體的比例，仔細(xì)觀察結(jié)果d、交叉配血除作鹽水法以檢查天然抗體外，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫性抗體篩選，特別是有輸血史、妊娠史和需要反復(fù)輸血的患者。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)是發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)，包括非免疫性反應(yīng)和免疫性反應(yīng)。①非免疫性反應(yīng)：非免疫性反應(yīng)主要是熱原反應(yīng)，熱原包括任何可以引起發(fā)熱反應(yīng)的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、死細(xì)菌和細(xì)菌代謝產(chǎn)物。以前這種輸血反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)30%，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如一次性輸血器，一次性采血袋(保養(yǎng)液)等的應(yīng)用，熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)幾乎消失。但在輸血技術(shù)落后的地區(qū)，采血和輸血器具的工藝設(shè)備和技術(shù)條件達(dá)不到要求，缺乏必要的質(zhì)量控制，熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)仍有可能發(fā)生。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天②免疫性反應(yīng)：在免疫性發(fā)熱反應(yīng)中，白細(xì)胞抗體是重要和常見的原因之一。白細(xì)胞抗體是由妊娠、輸血或移植，同種異體白細(xì)胞致敏產(chǎn)生的免疫性抗體。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，因妊娠產(chǎn)生HLA抗體的占25%~35%，輸血產(chǎn)生抗體的約占50%。國外學(xué)者研究認(rèn)為，血液制劑中含有的白細(xì)胞數(shù)量與同種致敏和發(fā)熱反應(yīng)明顯相關(guān)。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天③癥狀：發(fā)熱反應(yīng)：輸血中或輸血后1~2h內(nèi)體溫升高1℃以上并有發(fā)熱癥狀。主要癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、體溫可高達(dá)38~41℃，于輸血開始后的15分鐘~2h內(nèi)發(fā)生。某些患者伴有消化道癥狀(惡心、嘔吐)、皮膚潮紅等。病人在麻醉狀態(tài)下很少表現(xiàn)出來。較輕時(shí)發(fā)冷和體溫升高可能是唯一的癥狀。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天④處理及預(yù)防：a、暫停輸血、保持輸液暢通(緩慢滴生理鹽水)。b、對癥治療：保暖、給鎮(zhèn)靜劑(安定、魯米那)、退熱劑(如阿斯匹林、撲熱息痛)和抗組織胺藥(異丙嗪等)、寒戰(zhàn)嚴(yán)重時(shí)可注射杜冷丁或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣(5~10ml)。c、密切觀察患者，每15~30分鐘測1次體溫d、對反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)者建議輸洗滌RBC或輸去白細(xì)胞的血液。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天過敏性輸血反應(yīng)在輸血中或輸血后發(fā)生以蕁麻疹為主的不良反應(yīng)，包括單純蕁麻疹。主要是對血漿蛋白成分過敏。①

原因：a、過敏體質(zhì)的人對某些物質(zhì)過敏(藥物、食品、花粉等)，當(dāng)初次接觸到變應(yīng)原（過敏原）后，體內(nèi)產(chǎn)生大量IgE型抗體(反應(yīng)素)。IgE是親細(xì)胞性抗體,其Fc段與肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞表面受體結(jié)合，使人體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)已致敏的人體再次接觸到相應(yīng)的變應(yīng)原時(shí)、變應(yīng)原即與結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞上的IgE和Fab結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞內(nèi)酶反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞脫顆粒，釋放組織胺、激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)、嗜酸性粒細(xì)胞趨向因子和血小板凝聚因子等。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天這些物質(zhì)可起引腺體分泌增多，平滑肌痙攣，毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加等，因此臨床上常表現(xiàn)為蕁麻疹——I型變態(tài)反應(yīng)即刻反應(yīng)型。b、單純?nèi)狈gA的患者由于輸血或妊娠同種致敏作用產(chǎn)生了抗-IgA同種抗體(不輸血者也可因其它原因產(chǎn)生抗-IgA抗體)，再次輸血時(shí)、數(shù)秒至數(shù)分鐘即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、面色蒼白、呼吸困難及血壓下降，過敏性休克等臨床表現(xiàn)，搶救不及時(shí)可危及生命。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天②癥狀：輕度：搔癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛，查血嗜酸性粒細(xì)胞↑。中度：血管N性水腫，肺部有氣喘性羅音，呼吸困難低血壓。重度：過敏性休克，喉頭水腫(主要見于IgA缺乏癥)第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天③處理：a、單純蕁麻疹：一般可不停止輸血，但要放慢輸血速度、嚴(yán)格觀察?？诜菇M織胺藥(苯海拉明、異丙嗪等)。b、中度與重度反應(yīng)：立即停止輸血、保留靜脈輸液，根據(jù)癥狀輕重使用腎上腺