防范不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

關(guān)于防范不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護(hù)士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天我國文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達(dá)幾百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免全球關(guān)注病人安全第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時候都不能疏忽！第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗性思維定勢

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來的個性

克服它

因為意外會發(fā)生在我們疏忽的時候

憑感覺做事情

必將是異想天開因此第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點5護(hù)理不良事件報告激勵制度流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級

I級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能失實。第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。1、發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。2、發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3、造成Ⅱ度燙傷。4、未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5、執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6、各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8、未留取標(biāo)本，影響診斷治療。9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1、標(biāo)本留取不及時，無正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。2、打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。3、各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。4、靜脈注射外滲外漏（一般藥物)，5cm<面積<10cm但未造成不良后果者。5、術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診斷。第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級Ⅳ級事件(隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天不良事件分類1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：含身份識別錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天不良事件分類6類，管道護(hù)理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類，職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷；8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；10類，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況。第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊伍形象第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差8、醫(yī)囑錯誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強、查對制度執(zhí)行不到位

缺乏工作熱情缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位

對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折）

規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

病情觀察不仔細(xì)

對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗不足

專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識不強

護(hù)士不了解“醫(yī)療風(fēng)險無處不在”，忽視醫(yī)療護(hù)理活動這一特殊的職業(yè)特征，不認(rèn)真執(zhí)行三查七對，對患者實施治療和護(hù)理時，沒有及時履行告知義務(wù)，忽視患者的知情同意權(quán)。不堅持原則，盲目執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。書寫護(hù)理文件不規(guī)范。護(hù)理記錄單上的記錄，在查對時發(fā)現(xiàn)未記，但確實做了，護(hù)理管理上就視為“記錄不全”。護(hù)理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)，不論什么原因造成的“記錄不全”，在法庭上就會因證據(jù)不足而敗訴，有理難辯。第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待提高

不重視缺陷管理、管理制度不健全、對缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認(rèn)識

（多以經(jīng)驗管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前管理意識）易出問題環(huán)節(jié)

①危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實習(xí)生（生活干擾大、生理周期）③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴④對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù))第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠

護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評結(jié)果缺乏真實性。護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)際關(guān)系不協(xié)調(diào)

護(hù)理工作是一項群體性工作，具有廣泛的聯(lián)系性。如果護(hù)士之間關(guān)系不協(xié)調(diào)，在工作中不能互相配合，互相照應(yīng)，互相提醒，并及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時彌補漏洞，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士與醫(yī)生之間配合不好，醫(yī)囑不能準(zhǔn)確實施，病情變化不能及時反映，也易發(fā)生護(hù)理不良事件。第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素心身健康的影響

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，加之目前多數(shù)醫(yī)院護(hù)士缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院對護(hù)理期望值較高導(dǎo)致護(hù)士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動，也易使護(hù)士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生特點

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱；

護(hù)士的評估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2014年度我院護(hù)理不良事件發(fā)生上報情況類型

查對不嚴(yán)實習(xí)生帶教不嚴(yán)

交接班不仔細(xì)漏用、錯用藥藥液外滲跌倒墜床其它總計第一季度7210211730第二季度8540201433第三季度132911825第四季度930030722小計2513798246110季度第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件報告及激勵制度一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。二、護(hù)理不良事件上報程序：

1、一般不良事件（III、IV級事件）：立即報告護(hù)士長，24-48小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》上報護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件(I、II級事件)：當(dāng)事人立即報告護(hù)士長，同時上報護(hù)理部，由護(hù)理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天報告形式口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。書面報告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件上報表》，由護(hù)士長審閱后上報護(hù)理部。第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天獎罰機制

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極并有效實施整改者給予100元獎勵，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。

3、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50-2000元處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按《醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責(zé)任人處理辦法（試行）》處理。第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件上報流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強心藥物。6、必要時進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

不良事件發(fā)生立即報告護(hù)士長立即采取補救措施護(hù)理部Ⅰ、Ⅱ級6小時內(nèi)報告；Ⅲ、Ⅳ級24-48小時內(nèi)報告，如情況緊急立即先口頭再書面報告減輕和消除不良事件造成的不良后果現(xiàn)場查看、處理完善和保管好相關(guān)的記錄和材料針對缺陷進(jìn)行流程及系統(tǒng)再造對不良事件提出處理意見上報護(hù)理部，討論、提出意見后返回科室進(jìn)行整改科室根據(jù)不良事件情況進(jìn)行原因分析，提出整改措施按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室甚至全院相關(guān)人員討論（一周內(nèi)）科室每月在護(hù)士會議上反饋處理結(jié)果科室組織相關(guān)質(zhì)控組成員進(jìn)行檢查，及時調(diào)整、完善各項制度第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如何防范

護(hù)理不良事件

第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提高對高?；颊叩挠^察能力加強安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

5

6

建立不良事件主動上報激勵機制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實施人性化的護(hù)理管理第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天加強安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)士風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平

主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程

重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)

強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核

定期組織理論、操作考試，以老帶新

難度大、風(fēng)險高的操作由資深護(hù)士完成第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實際需要、護(hù)理工作量安排各個時段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施☆實施人性化的護(hù)理管理

以尊重人性為前提

杜絕刻板靈活運用但不放任自流

發(fā)揮長項發(fā)展個性但須執(zhí)行規(guī)范

注重培養(yǎng)注重信任注重責(zé)任第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天建立不良事件自愿上報激勵機制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機制鼓勵報告建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管理。第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面報告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨自修正錯誤問題的方法有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天布置工作同時強調(diào)安全特殊時間點加強提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！教育與培訓(xùn)杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天工作負(fù)荷大會增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生。對違規(guī)的認(rèn)識第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復(fù)出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分牢固樹立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé)糾正違規(guī)第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

抓實六個關(guān)鍵環(huán)節(jié)確保護(hù)理安全關(guān)鍵核心制度

關(guān)鍵人員

關(guān)鍵病人

關(guān)鍵環(huán)節(jié)

關(guān)鍵時間

終末質(zhì)量管理

第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天保持良好心態(tài)

護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天安全100-1=0樹立安全第一觀念第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生在外院護(hù)理不良事件案例分析第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對1袋的有效期進(jìn)行了核對將未核對有效期的甘露醇為患者輸入巡視時發(fā)現(xiàn)甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例二

——用藥也“加餐”？

+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5ｍｇ口服ST”，值班護(hù)士查對并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強的松5ｍｇ（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5ｍｇ，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護(hù)士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例三---住院跌倒產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫(yī)護(hù)人員。第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)士長調(diào)查經(jīng)過：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來時跌倒。事情發(fā)生時夜班護(hù)士正在巡視其他病房。第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生跌倒的危險因素

跌倒病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時消耗過大進(jìn)食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強人員少宣教力度不夠第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天整改措施1、在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識到因為產(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；2、加強護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn)；3、改造衛(wèi)生設(shè)施；4、強化護(hù)理安全服務(wù)意識，讓科內(nèi)所有護(hù)士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護(hù)意識，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例四—猝死護(hù)理不良事件

實習(xí)護(hù)生在清晨測量血壓（電子血壓計）過程中結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當(dāng)實習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天存在的問題1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。

3、護(hù)理教學(xué)角度。

4、帶教能力角度。

5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天原因分析1、管理者角度。

（1）實習(xí)生進(jìn)科是否對其進(jìn)行入科測驗；（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。（3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。（4）是否通過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評價。（5）管理者是否對護(hù)理帶教進(jìn)行過認(rèn)真的檢查。第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天原因分析2、猝死應(yīng)急處理角度。

（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進(jìn)行過培訓(xùn)沒有。（2）是否對帶教老師、護(hù)生進(jìn)行過這方面的培訓(xùn)測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。（3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天原因分析

3、護(hù)理教學(xué)角度。

（1）護(hù)生進(jìn)科后的評價是否落實，評價后對缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天原因分析4、帶教能力角度。

（1）帶教老師定期進(jìn)行評估、培訓(xùn)、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對存在的問題及時進(jìn)行整改。（2）帶教老師是否對自己有一個準(zhǔn)確的評估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時的充電。第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天原因分析5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力。第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)

1、管理者：醫(yī)院、科室、教學(xué)秘書、帶教老師，在護(hù)生教學(xué)、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？

2、實習(xí)護(hù)生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核，是否認(rèn)真參加想過的培訓(xùn)、考核，關(guān)鍵是能否落到實處！

3、帶教老師：能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對護(hù)生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例五——誰漏了患者的藥？

2012年3月2日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護(hù)士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了③標(biāo)記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例六——張冠李戴要不得2012年2月5日下午值班護(hù)士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯服。

第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—外用藥誤當(dāng)口服藥

患者于2014年08月02日在我院進(jìn)行手術(shù)治療，08月06日醫(yī)生開黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液”予患者外用，苯扎氯銨溶液”新藥包裝像止咳藥，護(hù)士交待實習(xí)生發(fā)藥，實習(xí)生發(fā)藥時沒聽清楚，也沒有再問老師，當(dāng)口服藥發(fā)給病人，病人喝了一口，無特殊不適，后經(jīng)患者女兒發(fā)現(xiàn)，家屬提出異議，患者家屬要求：①院方給予賠禮道歉；②出具相關(guān)證明，證明以后如有不適經(jīng)鑒定是該藥引起的不適，由醫(yī)院負(fù)責(zé)；③免去相應(yīng)的住院費用。經(jīng)調(diào)查，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，因交待實習(xí)生發(fā)藥不清楚，導(dǎo)致患者誤服藥液。

由于上述不足存在，我院在本次診療糾紛中負(fù)有全部責(zé)任。經(jīng)多次協(xié)調(diào)，予以經(jīng)濟(jì)賠償。第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—更換過期藥品

患者入住我院，于12-2912：10給予更換輸液復(fù)方氨基酸溶液，12：30患者家屬發(fā)現(xiàn)該復(fù)方氨基酸溶液有效期已過（有效期為2011.6.12-2013.6.12），當(dāng)即通知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士立即給予停止輸液，更換輸液器及藥液，測量生命體征，病情無變化，通知護(hù)士長及科主任，護(hù)士長立即到病房向家屬解釋溝通，但病人及家屬仍表示不滿，覺得輸入該過期藥液會對患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經(jīng)多次協(xié)商，予以經(jīng)濟(jì)賠償。第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—用錯藥

醫(yī)囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml靜脈滴注，治療護(hù)士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護(hù)士、加藥護(hù)士、更換補液實習(xí)護(hù)士均未查對出藥液錯誤，導(dǎo)致給病人更換了錯誤的補液。第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良