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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于高血壓患者社區(qū)健康管理一、高血壓管理原則與要求(一)高血壓管理原則在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系通過(guò)篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者為高血壓患者建立規(guī)范的健康檔案為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個(gè)體化生活方式干預(yù)和藥物治療指導(dǎo)第2頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(二)高血壓管理要求1、動(dòng)員加強(qiáng)社區(qū)動(dòng)員,告知服務(wù)內(nèi)容和意義,使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。2、篩查35歲以及上常住居民,每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓,并做好登記。3、確診對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。第3頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(二)高血壓管理要求4、隨訪(fǎng)每年至少隨訪(fǎng)4次,并且至少要有一次是面對(duì)面隨訪(fǎng);入戶(hù)、門(mén)診、電話(huà)隨訪(fǎng)相結(jié)合。對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。5、記錄每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。6、歸檔(缺失表單、數(shù)據(jù)沒(méi)及時(shí)更新)《高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表》《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專(zhuān)責(zé)人員整理歸檔。第4頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(二)高血壓管理要求7、利用定期整理分析反饋向上級(jí)部門(mén)報(bào)告重點(diǎn)問(wèn)題與重要發(fā)現(xiàn)。及時(shí)向社區(qū)居民與管理對(duì)象反饋管理情況,爭(zhēng)取社區(qū)居民與管理對(duì)象的配合。調(diào)整根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理方式與管理策略。第5頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天二、高血壓管理內(nèi)容與方法(一)服務(wù)對(duì)象常住居民35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。第6頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(二)服務(wù)內(nèi)容1、高血壓篩查和行為干預(yù)(1)首診測(cè)血壓(首診的概念不變)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診測(cè)量血壓,并做好記錄。第7頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(2)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者:①血壓水平為130-139/85-89mmHg;②現(xiàn)在吸煙者;③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L;④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L;⑤男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm指導(dǎo)其每半年至少測(cè)量1次血壓,并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。第8頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(3)篩查流程圖第9頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(4)分類(lèi)處理①收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,在一周內(nèi)非同日3次血壓高于正常,建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診;2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果,對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。第10頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天②收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間每半年至少測(cè)量1次血壓生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)督促其進(jìn)行自我保健管理③收縮壓<130mmHg且舒張壓<85mmHg指導(dǎo)其每年至少測(cè)量一次血壓第11頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(5)登記門(mén)診日志:首診測(cè)壓登記欄目(如何避免重復(fù)?)首診血壓異常者登記篩查本(沒(méi)有追蹤測(cè)血壓)隨訪(fǎng)血壓異常者確診登記本高血壓病人管理登記本第12頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天2、高血壓患者社區(qū)健康管理(1)建立健康檔案明確診斷的原發(fā)性高血壓患者建檔表單包括:封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表。第13頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(2)隨訪(fǎng)干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理建立隨訪(fǎng)登記表,每年至少(面對(duì)面)隨訪(fǎng)4次,監(jiān)測(cè)血壓變化根據(jù)病情變化情況增加隨訪(fǎng)次數(shù)填寫(xiě)《高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表》第14頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天①測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀如出現(xiàn):收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。第15頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天②若不需緊急轉(zhuǎn)診,則進(jìn)行普通隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的情況。測(cè)量身高、體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。正常范圍:18.5≤BMI<24有針對(duì)性的健康教育。詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病,了解患者治療及目前用藥情況。進(jìn)行健康狀況和生活方式評(píng)估。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展,告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。第16頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天
③隨訪(fǎng)分類(lèi)—控制不滿(mǎn)意者處理
對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意,即收縮壓≥140和(或)舒張壓≥90mmHg,或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物,2周時(shí)隨訪(fǎng)。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(轉(zhuǎn)診記錄單?)第17頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天③隨訪(fǎng)分類(lèi)—控制滿(mǎn)意者處理預(yù)約。對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。PS:降壓目標(biāo)普通高血壓:<140/90mmHg老年人:收縮壓<150mmHg伴糖尿病或腎病:<130/80mmHg第18頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(3)健康檢查每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查(高血壓患者知情選擇的情況下)體格檢查:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。
(65歲以上老年人:自我評(píng)估、認(rèn)知、情感;老年人女性:婦科檢查)輔助檢查:包括血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。鼓勵(lì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加檢驗(yàn)項(xiàng)目。體檢后填寫(xiě)《健康體檢表》更新健康檔案。第19頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天(三)慢性病患者自我管理1、參加對(duì)象希望掌握控制高血壓(慢性?。┘记傻母哐獕海圆。┗颊呒芭阕o(hù)人員。2、課程形式遞進(jìn)式、連續(xù)性由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)責(zé)人員負(fù)責(zé)帶領(lǐng);小組形式進(jìn)行,每組人數(shù)10-15人,患者可與一位照顧者一同參加活動(dòng);共分6節(jié),每周一節(jié);患者需完成每周的活動(dòng)計(jì)劃記錄以助認(rèn)識(shí)引起個(gè)人血壓的變化的因素及自我監(jiān)察的技巧。第20頁(yè),共23頁(yè),2024年2月25日,星期天3、內(nèi)容第
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