高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

關(guān)于高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素（腦卒中、心肌梗死、心衰、慢性腎?。┲職埪省⒅滤缆矢吒哐獕菏强梢灶A(yù)防和控制的疾病降低血壓水平，進(jìn)行危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率：

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上成人

高血壓患病率為18.8%。

2012年我國(guó)15歲以上人群高血壓患病率約為24%。

據(jù)此估算，全國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人（包括患病但沒(méi)有就診的

患者）。（二）發(fā)病率：

目前尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國(guó)內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算，我國(guó)40歲以

上人群高血壓的年發(fā)病率約為3%，每年新發(fā)患者至少1800萬(wàn)。（三）高血壓患者情況：

現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的

患者約為8600萬(wàn)人。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級(jí)診

療基層管理的患者約占60%。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)：

充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)

到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。

（二）路徑（如下圖）第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天路徑圖第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：a、多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；b、合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；c、高血壓急癥；d、懷疑繼發(fā)性高血壓；e、妊娠和哺乳期婦女。

第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：a、采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；b、血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；c、血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；d、隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；e、患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；f、高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：

診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）高血壓篩查：

1.定期篩查：健康成人定期測(cè)量血壓，每2年至少測(cè)1次。

2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。

3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群，建議每半年測(cè)血壓。

高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，

(2)超重和肥胖，

(3)酗酒，

(4)高鹽飲食，

（5）高血壓家族史，

（6）年齡≥55歲。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）高血壓診斷與評(píng)估：

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，

目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、病史采集：

（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。

（2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，已婚女性注意詢問(wèn)避孕藥使用情況。

（3）既往史：了解有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。

（4）家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。

（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.體格檢查：（1）規(guī)范多次測(cè)量非同日血壓，初診患者測(cè)量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測(cè)坐位和立位血壓。（2）測(cè)量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見(jiàn)“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表”。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.靶器官損害表現(xiàn)：（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無(wú)腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.排除繼發(fā)性高血壓：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長(zhǎng)期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.血壓水平的定義和分級(jí)。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)：第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.影響高血壓患者預(yù)后的因素第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡

總危險(xiǎn)。

（一）治療目標(biāo)：

一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；

65歲及以上老年人，收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以

降低至140mmHg以下。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）健康生活方式：

1.限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至6克。

2.合理膳食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量。

3.適量運(yùn)動(dòng)，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘。

4.控制體重。

5.戒煙限酒。

6.保持心理平衡。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）藥物治療：常用降壓藥物包括：鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)噻嗪類利尿藥@-受體阻滯劑固定配比復(fù)方制劑。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則：小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）合并危險(xiǎn)因素的控制高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對(duì)合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容

五、高血壓患者的管理第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）高血壓管理級(jí)別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。1.一級(jí)管理：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。2.二級(jí)管理：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。3.三級(jí)管理：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者?！す芾?年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別。對(duì)新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時(shí)升級(jí)管理。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）患者自我管理1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓的管理效果。2.家庭血壓測(cè)量：家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓。第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.自我管理小組管理指標(biāo)：（1）血壓