超聲心動圖診療冠心病培訓(xùn)課件

超聲心動圖診療冠心病方法經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖藥物負(fù)荷超聲心動圖冠脈內(nèi)超聲2超聲心動圖診療冠心病超聲心動圖在冠心病中的應(yīng)用診斷急性心梗心梗并發(fā)癥診斷冠心病負(fù)荷超聲心動圖心肌灌注對比超聲心動圖心肌存活性心梗的預(yù)后收縮與舒張功能應(yīng)用范圍3超聲心動圖診療冠心病心肌缺血的表現(xiàn)心肌收縮減弱或喪失先于ST段改變或臨床癥狀缺血心肌可保持一定程度的活動（受附近正常心肌活動的牽拉）4超聲心動圖診療冠心病室壁運(yùn)動分級正?！笫矣坞x壁厚度收縮期增加>40%運(yùn)動減弱—收縮期室壁增厚度<30%無運(yùn)動—收縮期室壁增厚度<10%矛盾運(yùn)動—收縮期心肌節(jié)段呈外向性運(yùn)動，常伴收縮期室壁變薄5超聲心動圖診療冠心病室壁分段與評分分段—16段（美國超聲心動圖學(xué)會，ASE）評分（目測法）正常=1

矛盾運(yùn)動=4運(yùn)動減低=2

室壁瘤=5無運(yùn)動=36超聲心動圖診療冠心病7超聲心動圖診療冠心病室壁運(yùn)動評分指數(shù)（WMSI）室壁運(yùn)動總分?jǐn)?shù)WMSI=觀察到的節(jié)段數(shù)正常WMSI=1（16/16）與核素心肌顯像的相關(guān)性—前壁心梗者較高，下壁或側(cè)壁心梗范圍小者較低8超聲心動圖診療冠心病負(fù)荷超聲心動圖9超聲心動圖診療冠心病負(fù)荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征心絞痛、BP

ST

ECG灌注缺損核素、對比RWMA超聲代謝異常PET負(fù)荷試驗(yàn)的類型10超聲心動圖診療冠心病運(yùn)動超聲心動圖方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）運(yùn)動試驗(yàn)，記錄運(yùn)動后超聲圖像，最好在1分鐘內(nèi)完成顯示基礎(chǔ)和運(yùn)動后圖像回放圖像分析判斷11超聲心動圖診療冠心病運(yùn)動超聲心動圖方案終點(diǎn)嚴(yán)重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴(yán)重缺血（ST段壓低≥5mm）復(fù)雜早搏或室速高血壓（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg）低血壓（與前一級比較，降低>20mmHg）目標(biāo)心率12超聲心動圖診療冠心病03691215分鐘第1234級

ECG、HR、BP超聲圖像

運(yùn)動后即刻流程圖13超聲心動圖診療冠心病14超聲心動圖診療冠心病多巴酚丁胺超聲心動圖（DSE）常見適應(yīng)癥不能充分運(yùn)動者

主動脈狹窄程度診斷心肌缺血

圍術(shù)期危險性評估判斷心肌存活性

其它評估心梗后的預(yù)后急診室胸痛的鑒別15超聲心動圖診療冠心病多巴酚丁胺的特點(diǎn)主要興奮

1受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負(fù)荷易于控制16超聲心動圖診療冠心病正常人在DSE中的心率變化17超聲心動圖診療冠心病正常人在DSE中的血壓變化18超聲心動圖診療冠心病正常人在DSE中的RPP變化19超聲心動圖診療冠心病正常人在DSE中的CO變化20超聲心動圖診療冠心病正常人在DSE中的SV和EF變化21超聲心動圖診療冠心病DSE方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）開始注射多巴酚丁胺：5g/kg/min每3min逐步增加劑量到10、20、30、40g/kg/min或患者出現(xiàn)癥狀、不良反應(yīng)或新的室壁運(yùn)動異常（WMA）22超聲心動圖診療冠心病DSE方案在用阻滯劑者，心率反應(yīng)不滿意。當(dāng)用40g/kg/min多巴酚丁胺心率低于目標(biāo)心率的10%時，用阿托品（0.2-1.0mgi.v.）以增快心率記錄基礎(chǔ)狀態(tài)、低劑量(5-10g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運(yùn)動變化23超聲心動圖診療冠心病DSE方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動過速，用艾司莫爾（esmolol）通常有效（0.5-1.0mg/kgi.v.）24超聲心動圖診療冠心病DSE方案終點(diǎn)目標(biāo)心率出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速嚴(yán)重高血壓（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg）25超聲心動圖診療冠心病DSE方案終點(diǎn)收縮壓持續(xù)降低（較前一級降低20mmHg）不能耐受的癥狀26超聲心動圖診療冠心病局部室壁運(yùn)動分析靜息負(fù)荷判斷正常WM

高動力狀態(tài)正常正常WM

新的WMA或無高動力性WM缺血WMA

加重（低

無或無矛盾）缺血WMA

無變化梗死無運(yùn)動

運(yùn)動減低或正常，雙相反應(yīng)存活心肌28超聲心動圖診療冠心病29超聲心動圖診療冠心病嚴(yán)重冠心病的缺血表現(xiàn)運(yùn)動多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴(kuò)張一般不擴(kuò)張LVEF減低可無減低ST段壓低常見不常見低血壓特異性非特異性30超聲心動圖診療冠心病假陽性與假陰性假陽性LBBB導(dǎo)致間隔運(yùn)動異常永久起搏引起心尖運(yùn)動異常高血壓反應(yīng)可引起LV擴(kuò)張和收縮功能異常心律失常假陰性運(yùn)動后圖象采集延遲負(fù)荷低或心率反應(yīng)小31超聲心動圖診療冠心病診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas,19968784Marwick,19938582Sawada,19918985Marwick,19938486協(xié)和醫(yī)院918732超聲心動圖診療冠心病診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測、數(shù)字化）三支病變—80%、100%二支病變—80%、90%一支病變—79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）左前降支病變—100%左回旋支病變—92%右冠脈病變—80%33超聲心動圖診療冠心病評估心肌存活性34超聲心動圖診療冠心病基本概念無運(yùn)動的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異?？绫诤穸取?0%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無可見的機(jī)械收縮，仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復(fù)功能的潛力35超聲心動圖診療冠心病LV功能異常壞死缺血鈍抑冬眠？存活性左室功能異常的可能原因左室短軸圖36超聲心動圖診療冠心病鈍抑心肌短暫冠脈阻塞再灌注后可逆的局部WMA再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術(shù)后WMA恢復(fù)可能需數(shù)天或數(shù)周37超聲心動圖診療冠心病冬眠心肌慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受損冠脈血運(yùn)重建后心肌功能恢復(fù)鈍抑心肌和冬眠心肌均為可存活心肌38超聲心動圖診療冠心病存活性心肌存活性的診斷方法代謝完整（PET）微血管循環(huán)完整（锝顯像，對比超聲）變力性儲備（多巴酚丁胺）39超聲心動圖診療冠心病03691215分鐘NTG(SL)2.5-51020