骨科患者術(shù)前評估和處置培訓課件

骨科患者術(shù)前評估和處置術(shù)前評估的重要性安全是手術(shù)的重要前提，術(shù)前評估是保證手術(shù)安全的必要措施。術(shù)前評估的內(nèi)容包括患者全身狀況及般狀況及影響手術(shù)的相關(guān)疾病的評估。其中后者尤為重要。2骨科患者術(shù)前評估和處置術(shù)前評估的內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備3骨科患者術(shù)前評估和處置術(shù)前評估的步驟與方法復習病史系統(tǒng)檢查分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果進行麻醉和手術(shù)風險判斷4骨科患者術(shù)前評估和處置復習病史外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足及術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，采取的防治措施必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診協(xié)助評估5骨科患者術(shù)前評估和處置系統(tǒng)檢查觀察病人的全身情況：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸6骨科患者術(shù)前評估和處置手術(shù)相關(guān)檢查三大常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡血糖肝炎方面的檢查、HIV其它特殊檢查7骨科患者術(shù)前評估和處置術(shù)前手術(shù)風險評估及處理一、營養(yǎng)不良評估指標：血常規(guī)（通常需大于8g/L）、白蛋白等手術(shù)風險：術(shù)后低蛋白血癥，水腫、感染術(shù)前處理：加強營養(yǎng)、靜脈補液、必要時輸注營養(yǎng)液8骨科患者術(shù)前評估和處置二、高血壓評估指標：血壓值（不高于160／100mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測手術(shù)風險：并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險。術(shù)前處理：調(diào)整血壓至達標9骨科患者術(shù)前評估和處置血壓分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度)160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。10骨科患者術(shù)前評估和處置三、心臟病評估指標：心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜、血脂手術(shù)風險：術(shù)中突發(fā)心血管事件，心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2．8倍。術(shù)前處理：急性心梗病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。術(shù)前對心功能分級，做相應處理。11骨科患者術(shù)前評估和處置Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險因素得分病史年齡>70歲5

心梗發(fā)病<6個月10

主動脈瓣狹窄3

體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11

臥床不起3實驗室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3

二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3

血鉀<3mmol/L)3

血尿素氮>18mmol/L3

血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4

胸腔內(nèi)3

腹腔內(nèi)3

主動脈312骨科患者術(shù)前評估和處置CRIS分級1級：0～5分2級：6～2分3級：13～25分4級：>26分（禁忌手術(shù)）13骨科患者術(shù)前評估和處置心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正常活動，但不能跑步或 心功能較差。較用力的工作，否則心慌氣短耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

14骨科患者術(shù)前評估和處置四、呼吸功能障礙評估指標：血氣分析、肺功能手術(shù)風險：肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標，低于30%為手術(shù)禁忌。術(shù)前處理：戒煙2周，鼓勵深呼吸；增強體質(zhì)，積極控制原發(fā)病預防和控制感染。15骨科患者術(shù)前評估和處置動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系項目肺功能

正常輕度不全重度不全氧分壓（KPa）9.3↑8.06.6↓氧飽和度（%）90↑85～9084↓

二氧化碳分壓（KPa）5.26.47.1↑最大通氣量（%）70↑60～7060～40↓17骨科患者術(shù)前評估和處置簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗18骨科患者術(shù)前評估和處置五、肝臟功能不全評估指標：肝功能等手術(shù)風險：肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者(B級)，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。術(shù)前處理：恢復肝功能、保肝治療19骨科患者術(shù)前評估和處置Child肝功能分級

A級B級C級血清膽紅素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血漿清膽白(g/L)>3530～35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重\昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差\消耗性

A級、B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。

20骨科患者術(shù)前評估和處置六、腎功能不全評估指標：腎功能、24小時尿蛋白定量手術(shù)風險：腎臟衰竭，電解質(zhì)紊亂術(shù)前處理：輕中度損傷，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥物、外用灌腸等方法調(diào)整腎功能，重度損傷者，需在有效的透析療法處理后方能行手術(shù)治療。21骨科患者術(shù)前評估和處置腎功能評估分級

測定法腎功能損害

輕度中度重度24小時肌酐清chu率

51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）

7．5～14．314．6～25．025．3～35．722骨科患者術(shù)前評估和處置七、糖尿病評估指標：血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白等，通常術(shù)前血糖要求波動在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手術(shù)風險：術(shù)后切口愈合不良、感染術(shù)前處理：控制血糖至達標，若病情危急，可采用圍手術(shù)期強化血糖治療或胰島素泵。如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應改用胰島素皮下注射。23骨科患者術(shù)前評估和處置八、腎上腺功能不全評估指標：皮質(zhì)醇節(jié)律等手術(shù)風險：腎上腺危象術(shù)前處理：如腎上腺功能不足，需在術(shù)前予以補充以防腎上腺危象危及生命。術(shù)前前一天，氫化考的松100mg，手術(shù)當天術(shù)前50mg，術(shù)后50mg，手術(shù)后一天50mg。24骨科患者術(shù)前評估和處置九、下肢血管疾病評估指標：下肢動靜脈血管彩超手術(shù)風險：動靜脈靜脈栓塞、肺栓塞術(shù)前處理：對于下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢動脈多發(fā)硬化斑塊等血管病變患者，常規(guī)行血管彩超檢查，動脈斑塊可行穩(wěn)定斑塊治療，新鮮下肢靜脈血栓形成可溶栓，及時復查。25骨科患者術(shù)前評估和處置術(shù)前調(diào)整用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地