03第三章外科休克病人的護(hù)理課件

第四章

外科休克病人的護(hù)理03第三章外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過(guò)程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃03第三章外科休克病人的護(hù)理主要內(nèi)容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克03第三章外科休克病人的護(hù)理概

述

03第三章外科休克病人的護(hù)理定

義休克：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群03第三章外科休克病人的護(hù)理分類低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）

感染性休克（septicshock）

心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）03第三章外科休克病人的護(hù)理病理生理微循環(huán)的變化代謝變化炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害03第三章外科休克病人的護(hù)理分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩100～120次/分鐘收縮壓為90～70mmHg，脈壓小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非常口渴，但無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）臨床表現(xiàn)休克抑制期03第三章外科休克病人的護(hù)理輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血、尿和糞常規(guī)檢查2．血生化檢查3．凝血機(jī)制4．動(dòng)脈血?dú)夥治?3第三章外科休克病人的護(hù)理輔助檢查（二）影像學(xué)檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1．中心靜脈壓（CVP）2．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）3．心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）03第三章外科休克病人的護(hù)理輔助檢查（四）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過(guò)期史者，若抽得不凝血性液體疑為異位妊娠破裂出血03第三章外科休克病人的護(hù)理盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝。處理原則03第三章外科休克病人的護(hù)理處理原則一般急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)包括：創(chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)及控制大出血03第三章外科休克病人的護(hù)理處理原則一般急救保持呼吸道通暢，間歇給氧6～8L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安靜，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑03第三章外科休克病人的護(hù)理處理原則補(bǔ)充血容量晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等03第三章外科休克病人的護(hù)理處理原則積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無(wú)需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強(qiáng)心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺03第三章外科休克病人的護(hù)理處理原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張?jiān)缙?、大劑量、短程使?3第三章外科休克病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識(shí)和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2．局部狀況3．輔助檢查（三）心理-社會(huì)狀況

03第三章外科休克病人的護(hù)理常見護(hù)理診斷/問(wèn)題

1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)03第三章外科休克病人的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷03第三章外科休克病人的護(hù)理護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重03第三章外科休克病人的護(hù)理中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液↓N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液↑↓心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管↑N容量血管過(guò)度收縮舒張血管N↓心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)03第三章外科休克病人的護(hù)理2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤藥速度要慢護(hù)理措施03第三章外科休克病人的護(hù)理2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋

護(hù)理措施03第三章外科休克病人的護(hù)理3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過(guò)高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫護(hù)理措施03第三章外科休克病人的護(hù)理4.觀察和防治感染嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施03第三章外科休克病人的護(hù)理6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、意外損傷7.健康教育護(hù)理措施03第三章外科休克病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)

體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷03第三章外科休克病人的護(hù)理第二節(jié)：失血性性休克

由于急性大量出血引起的休克03第三章外科休克病人的護(hù)理由大血管破裂或臟器出血引起。處理原則：迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、控制出血等補(bǔ)充血容量視病人血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等止血若病人存在活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血03第三章外科休克病人的護(hù)理一、失血性休克護(hù)理措施加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，根據(jù)病人的血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量和速度；出血未控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50～60mmHg即可03第三章外科休克病人的護(hù)理第三節(jié)感染性休克03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克臨床表現(xiàn)低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減小（＜30mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克處理原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，著重治療感染03第三章外科休克病人的護(hù)理感染性休克處理原則補(bǔ)