充血性心衰利尿劑應用

充血性心衰利尿劑應用尹超利尿劑作用部意圖分類利尿效果主要作用部位代表藥排鈉力（濾過鈉量的%）尿電解質排泄Na+Cl-K+HCO3-碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪類中效遠曲小管近端和髓襻升支皮質部氫氯噻嗪吲達帕胺8++++++襻利尿劑強效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23++++++++0保鉀利尿劑低效遠曲小管和集合管螺內酯、氨苯喋啶2++-0

1.碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺主要存在于腎皮質、紅細胞、中樞神經系統(tǒng)、胃黏膜、眼睫狀上皮細胞利尿作用弱、易產生耐受性長期應用→“代酸”,可治療“代堿”

2.噻嗪類利尿劑影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利尿強度中等、持久超過通常劑量范圍，并不增加利尿效果嚴重腎功能不全時禁用2肌酐Scr>180umol/L或腎小球濾過率Ccr(GFR)<30ml/min時利尿效差1腎功能不全

對尿酸排泄具有雙向性A.尿酸正常時，小劑量噻嗪類與尿酸競爭有機酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風樣癥狀B.當腎小管中存在大量尿酸時，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促進尿酸排泄

3.襻利尿劑降低腎濃縮、稀釋功能利尿作用強大、迅速、短暫適于中、重度心衰，可擴張靜脈減輕心臟前負荷?？蓽p少慢性充血性心衰病人肺淤血和降低左室充盈壓，速尿可促進血管擴張劑前列腺素E釋放劑量與效應呈線性關系，利尿效果隨劑量加大而增強

腎功能不全首選在腎病綜合征(NS)或腎功能衰竭時應適當加大劑量或增加給藥次數襻利尿劑作用在慢性心衰患者中減弱必須提高襻利尿劑的劑量布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞米20～40倍腎功能衰竭時，本品的利尿作用的減弱程度遠低于呋塞米

托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍半衰期長極少出現“利尿抵抗”現象具有抗醛固酮(ALD)作用，減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，對Mg2+、尿酸、糖和脂質類物質也無明顯影響。對鈣的新陳代謝并無顯著影響主要經肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭患者無蓄積4.保鉀利尿劑腎小球濾過率<50ml/min，長期應用ACEI者不單應用保鉀利尿劑螺內酯低效利尿，起效慢、作用久利尿作用依賴于體內醛固酮水平，適合伴有醛固酮增多的頑固性水腫與噻嗪類、襻利尿劑合用減少K+排泄，增強利尿效果。有抗心肌間質纖維化的作用、弱的抗心律失常作用

心衰利尿劑應用要點以維持干體重為目的以每日體重變化監(jiān)測利尿效果，調整利尿劑量從小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1.0Kg/d，病情控制后即以最小劑量長期維持心衰程度利尿劑應用無癥狀性一般不需要輕度噻嗪/小劑量襻+ACE-I中度襻+保鉀利尿劑/ACE-I重度大劑量襻+噻嗪+ACE-I心衰患者利尿劑的選擇慎重利尿的心衰

1.舒張功能障礙的心衰有些舒張功能障礙的心衰患者對于前負荷減輕敏感，可導致低血壓或腎前性氮質血癥2.肺心病心衰

原則：緩慢、小劑量、聯合、交替治療：抗感染、解痙平喘、氧療

僅在嚴重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時短期靜脈應用強效快速利尿劑，癥狀改善即應停藥。3.大量心包積液靜脈壓升高利于代償性提高左室排血量,過度利尿降低靜脈壓,不利于左室排血4.單純右心衰無肺淤血者不但不應利尿,反而輸液提高靜脈壓以助于提高左室排血量5.前向性心衰以心排血量減低為主的急性左心衰,如輕度主動脈瓣狹窄\重度二尖瓣狹窄6.肥厚型心肌病

小劑量慎重利尿可有助于減輕肺淤血，應避免過度利尿，惡化左室流出道壓力階差7.急性心肌梗塞泵衰竭BP正常時，宜依次應用擴血管（同時可改善心肌灌注）、利尿、強心治療1.根據病情選用輕中度心衰高血壓患者急性肺水腫急性重度心衰腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑

利尿劑的正確應用

2.嚴密監(jiān)測、隨時調整利尿劑有效的指標呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失利尿過度的表現

尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.配合其他治療限鹽、休息,可增加腎血流心衰患者同時強心、擴血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白長期利尿繼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮者加ACEI/ARB心衰患者利尿劑抵抗的發(fā)生機制1.利尿劑的藥效學和藥代動力學發(fā)生改變襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個閾值，任何使小管液中利尿劑濃度降低的因素都會影響其利尿作用：（1）胃腸道淤血：嚴重心衰者腸道淤血和水腫影響利尿劑的吸收和分布，到達腎小管藥物減少，且達峰時間也相應延長，使利尿作用減弱。（2）腎功能不全：腎小管分泌利尿劑能力減低內源性有機陰離子積聚，與利尿劑競爭有機陰離子轉運體對中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量（3）腎血流減少：心衰時，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使腎動脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌。2.鈉鹽攝入未嚴格控制重吸收的Na+增多，利尿劑作用減低。3.遠端腎小管上皮細胞增生研究發(fā)現持續(xù)泵入呋塞米導致大鼠遠曲小管和集合管上皮細胞及其線粒體體積增大，遠端小管主細胞增生，轉運Na+能力增強。襻利尿劑使用時間較長后可能使遠端小管上皮細胞發(fā)生代償性增生，重吸收Na+能力增強。4.神經體液因素的影響心衰時交感神經系統(tǒng)活性增強，直接促進腎小管對鈉水的重吸收；RAAS激活所致醛固酮水平升高直接促進鈉水潴留5.低鈉血癥心衰患者因利尿劑使用過度使鈉排泄過多或RASS激活導致渴覺增強飲水過多而發(fā)生低鈉血癥，腎小球濾過的Na+減少，髓襻的Na+濃度減低，從而使利尿作用減弱。

心衰患者發(fā)生利尿劑抵抗后的處理對策1.嚴格限鈉

為減少利尿后鈉潴留，應嚴格限鈉，輕度水腫患者限制在2～3g/d，中重度水腫＜2g/d。2.中到重度腎功能不全、嚴重腸道淤血者

用靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注，如用呋塞米40mg靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40mg/h

通過連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈。3.不同作用部位、不同作用時間的利尿劑聯合應用

目前指南推薦當發(fā)生利尿劑抵抗時，可增加劑量、增加次數或2種以上的利尿劑聯合應用。

襻利尿劑聯合噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、美托拉宗等；當體內醛固酮水平明顯增高時，呋塞米可與醛固酮受體拮抗劑聯用。

該聯合治療僅適用于在靜脈使用足量襻利尿劑無明顯療效的患者。足量的靜脈用襻利尿劑指靜脈注射或持續(xù)靜脈滴人總量為160-320mg/d。

雖然上述治療方法對利尿劑抵抗有一定療效，但是有臨床研究發(fā)現大劑量使用利尿劑、聯合應用利尿劑及血液超濾等治療方法能導致電解質紊亂、低血壓、低血容量、腎功能損害（短期內肌酐增高）、運動耐力下降，少見皮疹，聽力下降等不良作用，且對心衰患者的預后沒有確定的影響4.聯用增加腎血流量的藥物對動脈血流量減少的患者，可短期應用小劑量多巴胺（＜3μg/kg·min），小劑量多巴胺主要擴張腎動脈，增加腎血流量和腎小球濾過率，增加