電子病歷優(yōu)缺點

1、電子病歷的優(yōu)點和不足電子病歷（EMR）是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學(xué)診療與科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而竊冬是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。一、電子病歷的優(yōu)點1、安全可靠大家都去銀行辦理過業(yè)務(wù)，試想，假如現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話恐怕取個100元錢都得排上幾天的隊，銀行充分自動化辦公系統(tǒng)快捷、簡便、高效的優(yōu)點。有

2、人說電子病歷管理上不安全，實際上完全可以通過軟件，實行EMR分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。當(dāng)然，實行電子病歷的前提是醫(yī)護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質(zhì)，保護好自己的權(quán)限密碼。2、存儲、查閱、使用方便現(xiàn)在病歷保存年限時間越來越長，廣大群眾的健康意識、法律意識也在逐步增強，這就使病歷的保管和書寫工作成為醫(yī)院工作中的一項重要內(nèi)容。病看得再好，病歷沒寫好也一樣會出問題。拿一個住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內(nèi)容有：大病志（

3、24h）、首程（8）、病程記錄（3+2個），主治查房（2天）、主任查房（5天）還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一下，需12頁紙張，字?jǐn)?shù)在3000字以上，用時至少2小時，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要原因。假如一名醫(yī)生每月收治20個患者，光病歷書寫至少要花費40小時，5整個工作日（這里講的已經(jīng)是底線了）。如果醫(yī)生能從病志中解放出來，就會增加于病人溝通的時間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。許多私營醫(yī)院就有“醫(yī)助”一職，專門為高年資醫(yī)生寫病歷。EMR不會霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務(wù)職員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)

4、中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。因此，醫(yī)務(wù)職員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、正確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。3、時效性強傳送速度快是電子病歷的極大上風(fēng)，醫(yī)務(wù)職員通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前?；颊呔歪t(yī)時可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR,協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、正確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫(yī)

5、生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。4、存貯容量大由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。5、本錢低電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支，更是由于使用的便捷性和資料的共享性，使得醫(yī)護人員節(jié)省了大量的時間，由此大大降低了醫(yī)療服務(wù)的人力本錢。6、資料共享現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)異地查閱、會診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果患者到其它醫(yī)院看病則需

6、要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源，也使病人增加了等待的時間和不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來極大的方便。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。電子病歷的不足1、需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓(xùn)電子病歷的有效實施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊伍，軟硬件的投入資金數(shù)目客觀。另外，電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)護人員也提出了更高的要求，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員需要熟練進行計算機操縱。不僅如此，計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停

7、頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。2、電子病人不利于保護患者的隱私傳統(tǒng)的門診紙質(zhì)病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對而言，對保護患者隱私更具優(yōu)勢。但是，電子病歷具有更大的可及性，網(wǎng)絡(luò)發(fā)布和查詢相對簡單，假如權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。3、電子病歷書寫過程中存在的問題和原因除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤(主要是操作失誤)外，在填寫電子病歷時，還會出現(xiàn)下列問題：(1)一般項目：字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板卜不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷

8、中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別卜拷貝他人病歷(偽造病歷卜病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。(2)病史部分：一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。(3)體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。(4)書寫格式：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。(5)病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級護理每35天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。(6)手術(shù)記錄：術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇

9、期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。(7)時限：24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。(8)簽字內(nèi)容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。(9)檢查報告單：多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。(10)拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，

10、直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。(11)使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。(12)病歷記錄的準(zhǔn)確性：病歷記錄不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。(13)其他：提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質(zhì)病歷也同樣會出現(xiàn)類似問題。病歷書寫過程中出現(xiàn)上述問題的主要原因在于：(1)一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術(shù)前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，未

11、根據(jù)病人的實際情況進行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。(2)多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進修和實習(xí)人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高：因為這類人員多數(shù)工作時間不長，經(jīng)驗較少，上級醫(yī)師帶教意識不強、經(jīng)驗不足也導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。(3)不切實際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺，少則12h,多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。(4)其他原因：國家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫規(guī)范；另外，人員少、待遇差、解決職稱困難等，營造拴心留人的環(huán)境越來越

12、困難，加之近些年來各醫(yī)院實際規(guī)模在不斷擴大，而編制越來越小，任務(wù)越來越重、人員調(diào)換頻繁等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。4、電子病歷資料共享存在的問題電子病歷很大的優(yōu)勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。但是，在全國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)沒有得到實施的情況下，單個醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部優(yōu)勢。5、第三方監(jiān)督問題電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)點，但也可能存在缺乏第三方平臺監(jiān)督的問題。不少人對目前電子病歷主要由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)創(chuàng)建、使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔(dān)心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)如果在電腦上進行修改，患者權(quán)益很

13、難得到保障。解決電子病歷缺陷的方法1、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)國家要統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板，并出臺相關(guān)的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點。2、教育和規(guī)范全面提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，及時組織所有醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及預(yù)防醫(yī)療糾紛的技巧與方法，培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習(xí)慣，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時出現(xiàn)病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。3、培訓(xùn)與檢查醫(yī)院要加強病歷書寫培訓(xùn)，并制定統(tǒng)一的病案書寫格式和要求和病案質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)；要不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質(zhì)控辦的同志對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進行講解；結(jié)合每季度選出質(zhì)量較好的與較差的病歷各

14、三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時放在指定位置，并負責(zé)展覽期病歷的保管工作，結(jié)束后，醫(yī)院管理部門檢查病歷完好后回還借條?？傊屷t(yī)師寫好病歷，就要想法教會他寫病歷的方法。4、內(nèi)部監(jiān)督與管理計算機的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題，需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，強化對影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。另外，實施網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控，定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴(yán)重失真病歷對當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴(yán)厲經(jīng)濟處罰。由于一些特殊的內(nèi)容未能進入網(wǎng)絡(luò)

15、，如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、專科的表格病歷等，且目前網(wǎng)絡(luò)病歷尚無法律效力，不間斷的進行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。計算機的應(yīng)用，使醫(yī)院管理者在計算機上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實現(xiàn)，但病歷的真實性、準(zhǔn)確性還需要現(xiàn)場檢查才能證實。采取較人性化的管理模式，組織質(zhì)量檢查組的專家下科室現(xiàn)場指導(dǎo)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，管理部門也要相應(yīng)加大對病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。當(dāng)然，應(yīng)要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結(jié)果的登記，并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標(biāo)。通過一年的管理，病歷質(zhì)量明顯提高。提高病歷質(zhì)量必須落實病歷質(zhì)量責(zé)任制，

16、即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負責(zé)制。要求住院醫(yī)師認(rèn)真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實、完整、準(zhǔn)確、及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應(yīng)要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫(yī)師分管的病人進行普查房，向下級醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經(jīng)驗和專業(yè)的新進展等。及時審簽出院病歷及對病歷質(zhì)量把關(guān)，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范，患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。醫(yī)院應(yīng)加強對手術(shù)病人的病歷質(zhì)量管理，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的病程