重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重癥患者的循征營(yíng)養(yǎng)支持ProgramSupportedbyAbbott2.Meta分析表明，常見危重癥（如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、APACHEⅡ＞10的住院患者等）均存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)RCT研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局;延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并難以為之后的營(yíng)養(yǎng)支持所糾正臨床營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療的必要措施之一危重癥患者完整的治療方案必須包括合理的營(yíng)養(yǎng)支持KondrupJ,etal.JClinNutr,2003,22(3):321-336腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）

ProgramSupportedbyAbbott3.

危重病人...不想...不能...不允許...

…經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養(yǎng)(>7天)...例如：吞咽困難，昏迷例如：胃腸道嚴(yán)重感染例如：惡習(xí)，嘔吐

...營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)…...營(yíng)養(yǎng)不良…ASPEN.NutrClinPract2002;17:384腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）

ProgramSupportedbyAbbott4.及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持能降低高代謝反應(yīng)。有學(xué)者主張應(yīng)在入住ICU后24小時(shí)～48小時(shí)開始，甚至有學(xué)者提出應(yīng)在出現(xiàn)應(yīng)激后6-8小時(shí)即行全速、全量營(yíng)養(yǎng)；也有人認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持的適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)在病后48小時(shí)危重癥患者由于在病情相對(duì)穩(wěn)定之前多不能由膳食提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，原發(fā)病和應(yīng)激所致的呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境紊亂又會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，因此營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定與內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后才能進(jìn)行腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott5.PN營(yíng)養(yǎng)素EN營(yíng)養(yǎng)素特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)ProgramSupportedbyAbbott6.水碳水化合物（葡萄糖）脂肪氨基酸電解質(zhì)微量元素維生素PN常規(guī)應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)素ProgramSupportedbyAbbott7.碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是營(yíng)養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要提供者。葡萄糖溶液是臨床最常應(yīng)用的經(jīng)靜脈輸注的碳水化合物，提供3.4kcal/g的熱量；甘油也可應(yīng)用，能量密度4.3kcal/g

葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天的基礎(chǔ)需要量為>100g。PN中葡萄糖一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％

應(yīng)激時(shí)葡萄糖氧化的最大速率僅為4-5mg/kg·minMaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott8.大劑量、單獨(dú)使用葡萄糖的弊端高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員損害，必需脂肪酸缺乏耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循環(huán)的代謝負(fù)擔(dān)過(guò)多輸入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝臟脂肪浸潤(rùn),造成肝功能損害MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott9.危重癥患者有效地利用能源的途徑通過(guò)增加氮量的攝入來(lái)刺激體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，而不是增大葡萄糖的用量來(lái)降低體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解雙能源系統(tǒng)（葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50脂肪和葡萄糖）的利用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed2007.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott10.提高能量密度部分機(jī)體組織（如肝細(xì)胞和心肌細(xì)胞）更多依賴脂肪酸、丙酮酸的氧化供能二氧化碳和水潴留相對(duì)較少預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪浸潤(rùn)防治必需脂肪酸缺乏節(jié)氮效應(yīng)糖、脂雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott11.脂肪（脂肪乳）

脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要營(yíng)養(yǎng)素和能源物質(zhì)，既為機(jī)體提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成，又可供給較高的非蛋白質(zhì)熱卡中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT)是危重病人臨床上經(jīng)常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。LCT提供必需脂肪酸（EFA）；MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott12.脂肪（脂肪乳）脂肪的能量密度為9kcal／g，但額外加入靜脈注射脂肪乳劑中的甘油使它的能量密度增加至10kcal／g。危重成年病人脂肪酸的用量一般為1～1.5g／kg·d，可占非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）的40％～50％，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少亞油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω-3FA）提供能量分別占總能量的1－2％和0.5％時(shí)，即可滿足人體對(duì)必需脂肪酸的需要MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott13.蛋白質(zhì)(氨基酸)

腸外營(yíng)養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人體所需要的氮源氮是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基本組成成分和合成酶、肽類激素、血清蛋白的原料有8種氨基酸人體自身無(wú)法合成，必需由體外補(bǔ)充ProgramSupportedbyAbbott14.蛋白質(zhì)(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg·d)輕度應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)情況良好住院患者每天需要l.0～1.2g/kg蛋白以維持身體的重量處于高代謝狀態(tài)和分解代謝過(guò)程中的患者需要l.5～2g/(kg·d)蛋白攝入ICU病人人體測(cè)量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2–1.5g/(kg·d)高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott15.水、電解質(zhì)、維生素與微量元素

營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要而定。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素應(yīng)作為危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott16.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素多不含乳糖熱卡密度：標(biāo)準(zhǔn)熱卡密度：1～1.2Kcal/ml

中熱卡密度：1.5Kcal/ml高熱卡密度：2Kcal/ml蛋白質(zhì)含量：以蛋白質(zhì)產(chǎn)熱的百分比或NPC:N表示標(biāo)準(zhǔn)氮配方：11_15%,NPC:N=140～120:1高氮配方：16_25%,NPC:N=75～130:1低氮配方：6_9%,NPC:N>150:1增加熱卡密度可延緩胃排空時(shí)間、提高配方的滲透壓，進(jìn)而降低患者的耐受性MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）ProgramSupportedbyAbbott17.營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收成分明確不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含乳糖口感差要素制劑的特點(diǎn)ProgramSupportedbyAbbott18.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖類：玉米糖漿、麥芽糊精等維生素及礦物質(zhì)：按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)滲透壓：接近等滲（300－450mOsm/L)整蛋白為氮源的非要素制劑組成ProgramSupportedbyAbbott19.特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺精氨酸ω-3脂肪酸膳食纖維微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)素重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)ProgramSupportedbyAbbott20.小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是危重癥患者的必需氨基酸。危重癥患者的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致腸道屏障功能的破壞，腸道細(xì)菌和毒素移位，進(jìn)而引起MODS危重癥患者的高分解代謝導(dǎo)致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通營(yíng)養(yǎng)支持的影響補(bǔ)充谷氨酰胺后可降低危重癥患者腸粘膜的通透性,保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解有效劑量：Gln雙肽0.3g-0.5g/Kg/d谷氨酰胺MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott21.精氨酸藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對(duì)創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸能夠縮短其住院時(shí)間一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%（10～20g/d）MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott22.ω-3脂肪酸對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，ω-3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期未得到關(guān)注缺乏ω-3脂肪酸會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中ω-3脂肪酸含量很低魚油脂肪乳中ω-3脂肪酸含量較高，部分RCT研究發(fā)現(xiàn)有改善臨床結(jié)局的作用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott23.膳食纖維根據(jù)對(duì)胃腸道的作用，可將膳食中的纖維分為兩類：富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維(如麥麩)：不易被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌酵解，常以較完整的形式排出；易吸收水分?？稍黾蛹S便體積和干濕重；通過(guò)剌激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纖維(如果膠)：可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所酵解，最重要的酵解終產(chǎn)物為短鏈脂肪酸(SCFA)。SCFA既是結(jié)腸粘膜的重要能源物質(zhì)，又可酸化結(jié)腸內(nèi)容物進(jìn)而影響氨和膽酸的代謝，還可促進(jìn)結(jié)腸粘膜的增生。后者的作用機(jī)制可能是促進(jìn)激素釋放(如胃泌素)或?yàn)榻Y(jié)腸細(xì)胞提供能量MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott24.促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位對(duì)危重癥患者應(yīng)用rhGH既可以糾正營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口的愈合，又可以提高抗感染能力重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)ProgramSupportedbyAbbott25.基本原則能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量與計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法并發(fā)癥的防治血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療營(yíng)養(yǎng)支持的管理ProgramSupportedbyAbbott26.基本原則營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)機(jī)體有害。所謂營(yíng)養(yǎng)過(guò)低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗由于危重癥患者分解代謝較劇,人們?cè)Ｍㄟ^(guò)提供大量的能量與蛋白質(zhì)而改善這一狀況。但過(guò)多供給能量與蛋白質(zhì),不僅不能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),反而對(duì)機(jī)體有害。所謂過(guò)多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),是指每天供給危重癥患者的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的不再是單純地補(bǔ)充和維持患者的營(yíng)養(yǎng)，而是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，維持組織與細(xì)胞的代謝，參與調(diào)控機(jī)體的生理功能，防治繼發(fā)性損傷，促進(jìn)病人臟器功能恢復(fù)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott27.能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量目前已被普遍接受的觀點(diǎn)為：危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代謝特點(diǎn)所進(jìn)行的支持,即所謂代謝支持按代謝支持的原則,危重癥患者的合理營(yíng)養(yǎng)支持最好是按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給營(yíng)養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測(cè)量的能量消耗給予，則可按公式給予縱觀近年來(lái)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給總量這一課題,總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即:急性應(yīng)激期掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg·d),應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加熱卡(30-35kcal/kg·d);PN時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；熱氮比100-150：1MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott28.能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算能量計(jì)算:①Harris-Benedict基礎(chǔ)能量消耗公式加上臨床校正系數(shù)②根據(jù)正常狀態(tài)下機(jī)體對(duì)能量及氮量需要與應(yīng)激程度按公斤體重粗略估計(jì)③按非蛋白質(zhì)熱量25-35Kcal/kg·d粗略估計(jì)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott29.能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算PN:1)葡萄糖-脂肪乳劑雙能源系統(tǒng),氨基酸供氮；2)葡萄糖一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％；3)脂肪酸的用量一般為1～1.5g/kg·d,可占非蛋白質(zhì)熱卡(NPC)的40％～50％；4)蛋白質(zhì)(氨基酸)供給量一般為1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；5)熱氮比值約為100-150kcal∶1g；6)常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素類等EN：要素制劑與非要素制劑特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰胺雙肽、精氨酸、ω-3脂肪酸、膳食纖維、微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)素與生長(zhǎng)激素MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott30.

營(yíng)養(yǎng)支持模式(全)腸外營(yíng)養(yǎng)(T)PN(TOTALPARENTERALNUTIRTION)：從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分(全)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(T)EN(TOTALENTERNALNUTRITION)：

從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分ProgramSupportedbyAbbott31.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.符合生理2.維護(hù)免疫功能3.維護(hù)腸道功能4.增加腸道血流量，減少缺血-再灌注損傷5.費(fèi)用低1.需要更多時(shí)間達(dá)到2.與消化道功能狀況有關(guān)3.腸道梗阻是其反指征4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸瘺，重度腹瀉MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott32.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反指征時(shí)2.補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足3.24小時(shí)內(nèi)可達(dá)到全量4.反指征少1.消化道系統(tǒng)淋巴組織萎縮2.菌群過(guò)渡生長(zhǎng)3.細(xì)菌移位4.膿毒癥發(fā)病率增高M(jìn)aryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott33.危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇EN具有更符合生理性、無(wú)需特殊設(shè)備、實(shí)施方便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在病人存在或部分存在消化道功能且進(jìn)食又不影響疾病治療時(shí)當(dāng)屬首選危重癥患者因機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或有嚴(yán)重并發(fā)癥而不能或不宜接受EN或單靠EN不能滿足機(jī)體代謝需要，故通常首選PN危重癥患者可同時(shí)使用腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到互補(bǔ)的作用,不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott34.PN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇

PN可經(jīng)深部中心靜脈及周圍淺靜脈實(shí)施，主要依營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓等選擇淺靜脈徑路并發(fā)癥少，但常受輸入營(yíng)養(yǎng)液的濃度、酸堿度、滲透壓及液體總?cè)肓康南拗贫y以達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)股靜脈置管既易被污染又不便于護(hù)理，而且易形成靜脈血栓頸內(nèi)靜脈插管不易固定，且易被污染鎖骨下靜脈置管則可避免上述各徑路之不足，即使病人處于嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)亦多能穿刺成功，故為急性危重癥患者PN時(shí)最佳靜脈徑路MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott35.EN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇鼻-胃管途徑最常用，但易致胃潴留、嘔吐和誤吸不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者，宜選擇經(jīng)幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑非腹部手術(shù)危重癥患者必須經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議首選床邊經(jīng)胃鏡輔助置管法放置鼻-空腸喂養(yǎng)管接受腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管非腹部手術(shù)危重癥患者需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott36.鼻-空腸喂養(yǎng)管的置入方法經(jīng)鼻-空腸喂養(yǎng)管管飼是近年來(lái)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首推途徑，但成功置入鼻-腸喂養(yǎng)管并不容易床邊盲插法侵襲性小，但常常因?yàn)楣芏瞬灰淄ㄟ^(guò)幽門而難以到達(dá)目的位置X-線透視下置管成功率高，但卻難以在床邊進(jìn)行腹部手術(shù)過(guò)程中置管簡(jiǎn)單易行，于術(shù)后早期即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但一般不可能為了置管而“開膛剖肚”經(jīng)胃鏡輔助置管法可以在床邊安全、準(zhǔn)確地置提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);還能直接觀察到胃、十二指腸粘膜象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理上消化道嚴(yán)重并發(fā)癥殷紅梅,何振揚(yáng)。中華消化內(nèi)鏡雜志·2004;21(2):128-129ProgramSupportedbyAbbott37.PN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法PN之各種營(yíng)養(yǎng)素不宜單獨(dú)直接輸入體內(nèi)，否則起不到最佳營(yíng)養(yǎng)作用，而且易發(fā)生并發(fā)癥傳統(tǒng)輸注法：將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等混合配制,與脂肪乳劑分別經(jīng)兩個(gè)輸液管道,通過(guò)在接近靜脈入口處的三通管并連,在電腦輸液泵控制下勻速24小時(shí)輸，注需多次更換輸液并護(hù)理工作量增加，而且容易污染標(biāo)準(zhǔn)輸注法：規(guī)范化配制TNA在電腦輸液泵控制下勻速16-24小時(shí)輸注。葡萄糖終濃度于深靜脈<25%,淺靜脈<10-15%。其他藥物經(jīng)另一靜脈通道輸入體內(nèi)

MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）ProgramSupportedbyAbbott38.TNA的優(yōu)點(diǎn)減輕護(hù)理工作量，減少配制時(shí)間，簡(jiǎn)化輸注設(shè)施各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，有利于代謝和利用減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機(jī)會(huì)滲透壓接近10％GS，可以經(jīng)外周靜脈輸注減少代謝并發(fā)癥溶液穩(wěn)定性良好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化ProgramSupportedbyAbbott39.連續(xù)灌注法:在喂注泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。濃度由8%開始，逐漸增加到25%；速度由20-60ml/h開始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，開始每4小時(shí)抽吸1次，如胃內(nèi)回抽液超過(guò)250～300ml或腸內(nèi)回抽液超過(guò)150～200ml，則減量或暫停輸注循環(huán)灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量間斷灌注法：每天3-6次，通過(guò)重力管或喂注泵分段勻速提供當(dāng)天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物1次，如回抽液超過(guò)250～300ml，則減量或暫停喂養(yǎng)團(tuán)塊灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分頓提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）關(guān)注時(shí)間應(yīng)>15min，每頓100-300mlEN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007ProgramSupportedbyAbbott40.并發(fā)癥的防治減少或防止PN并發(fā)癥的要點(diǎn):(1)選擇最佳靜脈徑路—鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈及淺靜脈途徑

(2)置管技術(shù)要規(guī)范化

(3)導(dǎo)管深度要合適，導(dǎo)管與輸液管的連接要緊密牢靠，更換管道時(shí)動(dòng)作要快

(4)雙能源系統(tǒng)，熱卡劑量適當(dāng)，配制TNA，營(yíng)養(yǎng)液16-24小時(shí)勻速輸注并使用電腦輸液泵控制

(5)強(qiáng)化實(shí)施過(guò)程中無(wú)菌操作觀念，加強(qiáng)護(hù)理與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確處理并發(fā)癥ProgramSupportedbyAbbott41.并發(fā)癥的防治腹脹、腹瀉、返流和誤吸等EN常見并發(fā)癥可通過(guò)良好的護(hù)理