羊水栓塞的診斷與處理

羊水栓塞再認(rèn)識湯榮興1可編輯版羊水栓塞：指分娩過程中羊水有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。定義2可編輯版羊膜腔內(nèi)壓力過高：臨產(chǎn)后特別是第二產(chǎn)程子宮收縮，羊膜腔內(nèi)壓力升高，達(dá)100-175mmHg，明顯超過靜脈壓，羊水可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)血竇開放：分娩過程中各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管和胎盤血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時羊水可以從胎盤附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜早破：胎膜破裂后羊水可以從蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體循環(huán)中，剖宮產(chǎn)或者羊膜穿刺時，羊水可以從手術(shù)切口或穿刺部位進(jìn)入母體血循環(huán)。常見原因3可編輯版宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近血竇胎膜周圍血管、蛻膜血管通道病理性開放的子宮血竇

羊水栓塞的病例中，60%有剖宮產(chǎn)史！羊水進(jìn)入母體的途徑4可編輯版國內(nèi)文獻(xiàn)報道：宮縮過強(qiáng)：如引產(chǎn)或產(chǎn)后過量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工破膜高齡初產(chǎn)、多臺初產(chǎn)過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等高危因素5可編輯版國外文件檢索：多胎妊娠妊高癥胎盤前置胎盤早剝非縱產(chǎn)式絨毛膜羊膜炎羊水過多引產(chǎn)：其中前列腺素制劑陰道用藥風(fēng)險最高高危因素6可編輯版肺動脈高壓過敏性休克DIC腎功能衰竭病理生理7可編輯版肺動脈高壓：血管機(jī)械性梗阻肺動脈高壓有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì)（如PGF2a、5-羥色胺、白三烯等）反射性肺動脈高壓肺動脈高壓急性右心擴(kuò)張和衰竭左心衰竭休克呼吸心跳驟停8可編輯版在肺動脈高壓基礎(chǔ)上，有可能非常迅速產(chǎn)程中，破膜后出現(xiàn)呼吸困難、心率加快

紫紺、血壓下降、昏迷、抽搐、雙肺濕羅音也可能尖叫一聲，血壓下降或消失，幾分鐘內(nèi)死亡多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，也可發(fā)生在第二、第三產(chǎn)程；心肺功能衰竭9可編輯版幾乎100%的病人存在主要表現(xiàn)為：發(fā)冷寒顫煩躁不安胸悶、氣緊氣急也可以無任何癥狀，只以SPO2下降為表現(xiàn)前期癥狀10可編輯版產(chǎn)后出血：

開始高凝，抽血時血液迅速凝固，后期血液不凝

切口滲血血尿

全身皮膚黏膜出血

牙齦出血

嘔血或者便血凝血功能障礙

11可編輯版特點是過敏性休克羊水成分過敏，其實羊水栓塞時一種嚴(yán)重的過敏反應(yīng)休克與出血不成比例，血壓下降，甚至為0.休克12可編輯版少尿、無尿尿酸、肌酐上升急性腎功能衰竭13可編輯版胎心異常：過快或者過慢胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速羊水重度污染胎兒窘迫14可編輯版前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)可以以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可發(fā)生于中期妊娠總結(jié)幾個特點如下15可編輯版臨床診斷仍為主要的診斷方法尸檢只能診斷75%的病例胎兒有形成份在產(chǎn)婦的循環(huán)中常見，而在羊水栓塞的病人又不容易發(fā)現(xiàn)。診斷16可編輯版目前還沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診依據(jù)死后的尸檢建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停2、急性低血氧：呼吸困難、紫紺或者呼吸停止3、凝血障礙：實驗室依據(jù)，臨床上表現(xiàn)嚴(yán)重出血，但無其他原因可以解釋4、上述癥狀絕大部分發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)5、對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病解釋診斷依據(jù)

病史、癥狀和體征、輔助檢查17可編輯版（沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐憋氣或者：尸檢肺內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛排出情況：以母體出血為主要表現(xiàn)，孕婦無早期凝血功能障礙或無心肺功能損傷的證據(jù)羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)（英國）18可編輯版處理關(guān)鍵：“三早”

早發(fā)現(xiàn)

早診斷

早治療羊水栓塞早期識別尤其重要！強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊的力量：婦產(chǎn)科麻醉科兒科ICU檢驗科輸血科影像科醫(yī)務(wù)處19可編輯版改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，必要時氣管插管機(jī)械通氣解除肺動脈高壓：

罌粟堿：30-90mgiv,擴(kuò)張冠狀動脈和肺血管；654-2：10-20mgiv,30-60分鐘重復(fù)一次，解除痙攣，改善微循環(huán)；

氨茶堿：

250mg緩慢推注，擴(kuò)張冠狀動脈和氣管平滑?。?/p>

酚妥拉明：10-20mg加入100-200mlNS中，解除肺動脈痙攣，降低肺A高壓防治DIC：小劑量肝素及早應(yīng)用預(yù)防腎功能衰竭：保障足夠的腎灌注，利尿預(yù)防感染產(chǎn)科處理處理措施20可編輯版地塞米松20-40mg靜脈推注（起效慢、作用時間長）或者先給予甲潑尼龍40-80mgiv

應(yīng)抓緊時間

??！

腎上腺素0.5-1mg小壺或靜脈（視情況而定）

抗過敏21可編輯版容量治療：

濃縮紅細(xì)胞：血漿：血小板比例為1：1：1

冷沉淀

補(bǔ)充纖維蛋白原

警惕稀釋性凝血功能障礙?。?！升壓藥：首選多巴胺糾正酸中毒：依據(jù)動脈血氣分析、BE補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正心衰：西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)測，如有創(chuàng)血壓、血氣分析、CVP、DIC指標(biāo)、尿量等

抗休克22可編輯版早期限制大量晶體灌注盡早補(bǔ)充血液制品止血性復(fù)蘇（hemostaticresuscitation)代替?zhèn)鹘y(tǒng)大量晶體復(fù)蘇理念！產(chǎn)科容量復(fù)蘇新認(rèn)識23可編輯版大量晶體復(fù)蘇不能預(yù)防早期凝血功能異常凝血因子和血小板稀釋引起稀釋性凝血功能異常大量晶體輸入增加血管靜脈壓并將血管損傷的凝血塊沖走而加重出血大量晶體灌注第三間隙水腫導(dǎo)致心腦肺組織水腫，腹腔壓增高，使血流動力學(xué)紊亂和腎灌注下降，導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥過度晶體灌注引起腎間質(zhì)水腫，腎功能損傷傳統(tǒng)以早期晶體為主容量復(fù)蘇存在的問題24可編輯版陰道手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)鉗胎頭吸出剖宮產(chǎn)注意：產(chǎn)科應(yīng)盡快終止妊娠，胎兒分娩后可改善靜脈回流至右心，對產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇有利麻醉方法