佛山市順德區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南

1-佛山市順德區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南一、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要業(yè)務(wù)類型業(yè)務(wù)類型基金保障范圍佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶住院、門診特定病種、家庭病床、生育醫(yī)療補(bǔ)貼。佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金佛山市大病保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)資金住院、門診特定病種、家庭病床。順德區(qū)城鎮(zhèn)居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民門診）居民門診基金普通門診二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的生效時(shí)間（一）職工醫(yī)保待遇生效時(shí)間：自申報(bào)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含單位申報(bào)和個(gè)人申報(bào)）后，每月按時(shí)足額成功繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從申請(qǐng)辦理參保手續(xù)之日起連續(xù)參保繳費(fèi)滿90天內(nèi)為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期，等待期結(jié)束后（從第91天零時(shí)起）開始享受職工醫(yī)保待遇。注意事項(xiàng)：用人單位或靈活就業(yè)人員停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人自停止繳費(fèi)的當(dāng)月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。停止繳費(fèi)（含失業(yè)人員停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇）當(dāng)月內(nèi)未辦理重新參保手續(xù)的，重新計(jì)算等待期。用人單位或靈活就業(yè)人員逾期（含逾緩繳期）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在補(bǔ)足欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)后，由職工醫(yī)?；鹨勒找?guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。新發(fā)生的費(fèi)用指辦理補(bǔ)繳次月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（二）居民醫(yī)保待遇生效時(shí)間：1.在申報(bào)期內(nèi)申報(bào)并繳費(fèi)的參保人，在繳費(fèi)達(dá)賬后，從該社保年度（指每年的7月1日至次年的6月30日）首月1日起，可享受居民醫(yī)保待遇。2.新生兒從出生之日起90天內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保手續(xù)的，居民醫(yī)保待遇可從出生之日起生效。3.逾期辦理參保手續(xù)且繳費(fèi)達(dá)賬的，居民醫(yī)保待遇自參保之日起第91天零時(shí)才生效。（三）大病保險(xiǎn)待遇生效時(shí)間：參保人從享受職工、居民醫(yī)保待遇之日起同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。（四）居民門診待遇生效時(shí)間：在社保年度申報(bào)期間申報(bào)繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人及每年6月份職工醫(yī)保的在保人員（含退休人員），享受下一個(gè)社保年度的居民門診待遇。居民醫(yī)保的中途參保人員，從申報(bào)并繳費(fèi)的次月1日起至本社保年度6月30日止，可以享受居民門診待遇。三、市內(nèi)住院的社保登記及報(bào)銷手續(xù)參保人憑身份證原件或社會(huì)保障卡到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)辦理社保登記，出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算手續(xù)。四、因病情需要轉(zhuǎn)市外住院的申請(qǐng)及報(bào)銷手續(xù)（一）申請(qǐng)手續(xù)1.參保人因病情需要，經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫一式二份《佛山市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表》，醫(yī)務(wù)科審核“同意”蓋章，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)。參保人或代辦人簽名確認(rèn)后，持該表及參保人身份證原件及復(fù)印件（代辦的需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）、病歷等相關(guān)資料到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院申請(qǐng)手續(xù)。2.參保人未經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，需到市外醫(yī)院住院治療的，須在入院前填寫《佛山市醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》，以及持參保人身份證原件及復(fù)印件（代辦的需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）、病歷等相關(guān)資料，到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)。若因急、危、重癥疾病住院的，可延遲至入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。注意事項(xiàng)：1.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理了參保人的市外就醫(yī)申請(qǐng)，并不代表同意報(bào)銷該次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，相關(guān)申請(qǐng)須經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后參保人才可辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人未經(jīng)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保人因病理性妊娠（如宮外孕、葡萄胎等）、妊娠合并癥、并發(fā)癥需要到市外醫(yī)院住院治療的，須按上述規(guī)定辦理轉(zhuǎn)市外住院申請(qǐng)手續(xù)。外傷住院的，還須填寫《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》并按社保經(jīng)辦人員的指引提供相關(guān)證明材料。（二）報(bào)銷手續(xù)參保人在市外已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，憑參保人身份證及社保核準(zhǔn)的申請(qǐng)表，到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)辦理社保登記，出院時(shí)辦理現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算手續(xù)；市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按零星報(bào)銷的手續(xù)辦理。五、申請(qǐng)辦理住院零星報(bào)銷手續(xù)參保人因特殊情況不能在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算或經(jīng)核準(zhǔn)后到市外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后3個(gè)月內(nèi)（申請(qǐng)生育醫(yī)療補(bǔ)貼的，自分娩之日起12個(gè)月內(nèi)）帶備以下資料到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)：（一）參保人身份證原件及復(fù)印件（如代辦的還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。（二）死亡的須提供死亡證明。（三）住院收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、出院診斷證明書、出院小結(jié)（均須提供蓋有醫(yī)院相關(guān)印章的原件）。上述資料所顯示的出入院日期必須互相對(duì)應(yīng)，且住院收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）總金額必須與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單總額一致。（四）轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提供《佛山市醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表》或《佛山市醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》（申請(qǐng)生育醫(yī)療補(bǔ)貼的除外）。（五）在市內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，提供《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》（申請(qǐng)生育醫(yī)療補(bǔ)貼的除外）。（六）參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件（未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供銀行活期存折或卡面上有姓名和賬號(hào)的借記卡或由發(fā)卡銀行出具的卡號(hào)賬號(hào)對(duì)照證明原件及復(fù)印件）。（七）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他證明，例如：1.交通事故的需提供交警部門相關(guān)的證明材料。2.被他人所傷的需提供出事地派出所證明等相關(guān)材料。3.申請(qǐng)生育醫(yī)療補(bǔ)貼的需提供嬰兒出生證及符合計(jì)劃生育政策證明的原件及復(fù)印件。4.以下人員需要提供符合計(jì)劃生育政策證明的原件及復(fù)印件：（1）職工生育保險(xiǎn)女性參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥住院治療的，且住院過程中沒有分娩或流產(chǎn)。（2）以靈活就業(yè)人員或辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，及參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的女性參保人，因妊娠并發(fā)癥、流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)住院的。上述“符合計(jì)劃生育政策的證明”是指計(jì)劃生育服務(wù)證或由我市計(jì)生部門提供的相關(guān)證明。其中非本市計(jì)生部門出具的計(jì)生證明（或準(zhǔn)生證明）需到本市現(xiàn)居住地或男方本市戶籍地鎮(zhèn)（街道）計(jì)生部門辦理計(jì)生證明的確認(rèn)手續(xù)?，F(xiàn)居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(zhèn)（街道)計(jì)生部門辦理計(jì)生證明的確認(rèn)手續(xù)。5.因病理性妊娠（異位妊娠、葡萄胎等）住院治療的，須提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件。辦結(jié)時(shí)限：經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核資料齊全的零星報(bào)銷，一般40個(gè)工作日（省外就醫(yī)的60個(gè)工作日）內(nèi)辦結(jié)，參保人簽收后轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)支付環(huán)節(jié)。六、住院費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶膱?bào)銷比例醫(yī)院級(jí)別人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)及納入支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元）市內(nèi)

定點(diǎn)市外定點(diǎn)市外非定點(diǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）市內(nèi)

定點(diǎn)市外定點(diǎn)市外非定點(diǎn)經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院在職40098%98%68.6%49%40090%80%70%55%退休300100%100%70%50%二級(jí)醫(yī)院在職60090%90%63%45%60075%65%55%45%退休50093%93%65.10%46.50%患惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療，肝、腎、骨髓移植在職60090%90%63%45%85%75%65%55%退休50093%93%65.10%46.50%三級(jí)醫(yī)院在職120085%85%59.50%42.50%120052%45%35%30%退休1000患惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療，肝、腎、骨髓移植在職120090%90%63%45%62%55%45%40%退休1000一個(gè)社保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額職工30萬元居民20萬元注意事項(xiàng)：“納入支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用”是指按照我市相關(guān)政策，扣除起付金額、自費(fèi)項(xiàng)目及應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的金額后，經(jīng)核定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，并非指參保人就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。七、長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)（一）申請(qǐng)長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)的人員范圍1.一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工、長(zhǎng)期異地居住180天以上的居民醫(yī)保參保人、退休職工；2.參保單位派駐市外180天以上的在職職工。（二）長(zhǎng)駐（住）異地就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù)申請(qǐng)人到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)：1.填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱“《長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》”）；2.攜參保人和代辦人身份證原件及復(fù)印件，并按實(shí)際情況提供異地居住或工作的證明材料，如戶口本、房產(chǎn)證、養(yǎng)老院證明、單位證明、異地公安部門證明、異地居（村）委會(huì)證明等；3.可選擇不超過3間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院作為長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)待遇經(jīng)審批后，參保人在其選定的長(zhǎng)駐（住）異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。被批準(zhǔn)在異地就醫(yī)的長(zhǎng)駐（?。┊惖貐⒈Ｈ耍氐絽⒈５刈≡夯蛐柁D(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。（四）在職參保職工長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)資格的有效期及年審手續(xù)單位派駐市外工作180天(含180天)以上的在職參保職工異地就醫(yī)資格有效期自核準(zhǔn)生效之日起至當(dāng)年社保年度結(jié)束（核準(zhǔn)生效時(shí)間未超過半年的，延續(xù)至下一社保年度止)。下一社保年度仍需繼續(xù)保留原申請(qǐng)的異地就醫(yī)資格的，每年4-6月份由單位統(tǒng)一填報(bào)《佛山市在職參保職工異地就醫(yī)年審申報(bào)表》，到參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審手續(xù)。逾期未年審的，參保人可憑原核準(zhǔn)的《長(zhǎng)駐(住)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》及單位證明材料，到參保所在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)。（五）變更已選定的長(zhǎng)駐（?。┊惖囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人要求變更已選定長(zhǎng)駐（?。┊惖蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的，須填寫《長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》，到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)。如中途停?；蜃兏鼌⒈挝?，則此前辦理的長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)資格從原單位停保次月起失效。如需繼續(xù)享受長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)待遇，須重新辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖厣暾?qǐng)。注意事項(xiàng)：靈活就業(yè)人員不符合辦理長(zhǎng)駐（住）異地申請(qǐng)的條件。八、生育醫(yī)療補(bǔ)貼（一）以靈活就業(yè)人員或辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，符合國家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，享受由職工醫(yī)?；鹨淮涡灾Ц渡t(yī)療補(bǔ)貼：陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元。（二）參加居民醫(yī)保的女姓參保人，符合國家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，享受由居民醫(yī)保基金一次性支付生育醫(yī)療補(bǔ)貼：陰式分娩1000元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元。九、門診特定病種項(xiàng)目及待遇標(biāo)準(zhǔn)符合門診特定病種且納入基金支付范圍醫(yī)療費(fèi)用的支付比例及社保年度最高支付限額見下表。職工醫(yī)保門診特定病種目錄及費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)序病種名稱限額標(biāo)準(zhǔn)支付比例1帕金森氏綜合征4500元在職75%

退休80%2癲癇（需長(zhǎng)期服藥的）3精神分裂癥4雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。?分裂情感性障礙6持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙8癲癇所致精神障礙9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙）10地中海貧血11重癥肌無力12甲狀腺功能減退癥13混合性結(jié)締組織病14干燥綜合癥15泌尿系結(jié)石（體外碎石）5000元16耐多藥肺結(jié)核17系統(tǒng)性紅斑狼瘡18糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小時(shí)血糖＞11.1MMOL/L）19慢性肝炎20各種心臟病合并心功能不全2級(jí)以上（含2級(jí)）21高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?2腦血管疾病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙性病變后遺癥23白內(nèi)障（手術(shù)治療）5500元24再生障礙性貧血25血友病26慢性腎炎27腎病綜合征28慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染29惡性腫瘤（非放、化療）30肝硬化（失代償期）31惡性腫瘤（放療）4萬元在職

退休

90%32惡性腫瘤（化療、熱療）33器官移植術(shù)后抗排斥治療34造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）35丙肝-聚乙二醇干擾素α治療4.5萬元36血友?。蜃又委煟?7慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療10萬元，超出部分經(jīng)審批解決居民醫(yī)保門診特定病種目錄及費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)序病種名稱限額標(biāo)準(zhǔn)支付比例1系統(tǒng)性紅斑狼瘡2000元70%2耐多藥肺結(jié)核3癲癇（需長(zhǎng)期服藥的）4重癥肌無力5精神分裂癥6分裂情感性障礙7持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙9癲癇所致精神障礙10雙相情感障礙（躁狂抑郁癥）11肝硬化（失代償期）3000元12惡性腫瘤（非放療、化療、熱療）13再生障礙性貧血治療14丙肝-聚乙二醇干擾素α治療2萬元15惡性腫瘤（放療）16惡性腫瘤（化療、熱療）17器官移植術(shù)后抗排斥治療18血友病-凝血因子治療3.6萬元19重型?地中海貧血20慢性腎功能不全透析治療（血液透析、腹膜透析）3萬元，超出部分經(jīng)審批解決注意事項(xiàng)：1.參保人患兩種以上門診特定病種時(shí)，以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定其限額標(biāo)準(zhǔn)。門診特定病種當(dāng)年度實(shí)際限額＝限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年度剩余月份。惡性腫瘤(放療)病種待遇從受理之日起至當(dāng)年度社保年度結(jié)束日止按其限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.參保人在享受門診特定病種待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受門診特定病種待遇。3.從2015年10月1日起佛山市統(tǒng)一執(zhí)行《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品目錄（2015年版）》。門診特定病種用藥屬于病種對(duì)應(yīng)目錄內(nèi)的，可納入核報(bào)范圍；用藥不屬于病種對(duì)應(yīng)目錄內(nèi)的，不納入核報(bào)范圍。十、門診特定病種的申請(qǐng)和年檢（一）門診特定病種的申請(qǐng)參保人提供以下資料到區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社保駐院辦公室辦理門診特定病種申請(qǐng)：1.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》。2.身份證原件及復(fù)印件。3.所申請(qǐng)病種的疾病診斷證明書：（1）職工醫(yī)保的免檢病種及居民醫(yī)保各病種須社保級(jí)別為二級(jí)及以上醫(yī)院出具。（2）精神類病種須?？漆t(yī)院出具（區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院、佛山市第三人民醫(yī)院）。（3）血友病（凝血因子治療）須三級(jí)醫(yī)院血液?？瞥鼍撸笞⒚餍枳瞿蜃又委?，并經(jīng)科主任簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。（4）惡性腫瘤（放療、化療、熱療）注明需在門診治療的方案；（5）丙肝-聚乙二醇α干擾素治療須提供開具需使用聚乙二醇α干擾素進(jìn)行丙肝治療的證明。4.近半年診治的病歷資料。5.所申請(qǐng)病種近半年的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。初審符合條件的，參保人在規(guī)定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行免費(fèi)體檢。經(jīng)體檢符合申請(qǐng)病種的，從體檢的次月起享受門診特定病種待遇。經(jīng)審核符合免檢條件的，從申請(qǐng)的次月起享受門診特定病種待遇，惡性腫瘤（放療）從受理之日起生效。注意事項(xiàng)：符合多個(gè)門診特定病種的，均需按規(guī)定提出相關(guān)病種的申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能享受相應(yīng)病種用藥的報(bào)銷。（二）門診特定病種的年檢社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知參保人辦理年檢手續(xù)，檢查結(jié)果符合條件的，繼續(xù)享受門診特定病種待遇；不符合的或不按通知進(jìn)行年檢的，年度期滿停止享受門診特定病種待遇。已批準(zhǔn)享受泌尿系結(jié)石（體外碎石）和白內(nèi)障（手術(shù)治療）的門診特定病種參保人，不參加年檢，有效期為一年（從受理之日計(jì)起），有效期結(jié)束時(shí)其原來的協(xié)議失效，參保人如需繼續(xù)治療，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具需繼續(xù)治療的證明材料，辦理重新申請(qǐng)手續(xù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，方可繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。十一、門診特定病種的報(bào)銷手續(xù)經(jīng)審核符合享受門診特定病種待遇的，應(yīng)按以下流程辦理報(bào)銷手續(xù)：（一）即時(shí)結(jié)算：參保人憑身份證或社會(huì)保障卡原件到市內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后，辦理現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。（二）零星報(bào)銷：因特殊情況未能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，先由參保人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)憑參保人身份證及復(fù)印件（如代辦的還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（須蓋有醫(yī)院相關(guān)印章）、門診病歷原件及復(fù)印件、參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件（未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供銀行活期存折或卡面上有姓名和賬號(hào)的借記卡或由發(fā)卡銀行出具的卡號(hào)賬號(hào)對(duì)照證明原件及復(fù)印件），到區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。十二、家庭病床（一）申請(qǐng)條件參保人患有下列病種之一的，可以申請(qǐng)開設(shè)家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理；需臥床休息的骨折；慢性心功能不全三級(jí)以上疾??；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。（二）申請(qǐng)手續(xù)申請(qǐng)人填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開設(shè)家庭病床申請(qǐng)表》，并持參保人身份證原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件及復(fù)印件、近半年檢查檢驗(yàn)報(bào)告單及其他相關(guān)資料，到開設(shè)家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社保駐院辦公室辦理申請(qǐng)手續(xù)。（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過當(dāng)日起享受家庭病床待遇，支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)相同，但建床期間不能同時(shí)享受住院及門診特定病種待遇。十三、居民門診的報(bào)銷手續(xù)符合享受居民門診待遇的參保人，可憑身份證原件到區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，辦理現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。十四、大病保險(xiǎn)資金支付范圍及比例項(xiàng)目納入政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)除外）在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的經(jīng)核準(zhǔn)直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的經(jīng)核準(zhǔn)直接到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的未經(jīng)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按比例納入大病保險(xiǎn)支付范圍100%100%70%50%不予支付一個(gè)社保年度內(nèi)累計(jì)納入大病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用金額累計(jì)大病保險(xiǎn)的支付比例不足2萬元的部分由個(gè)人承擔(dān)超過2萬元（含）至5萬元的部分60%超過5萬元（含）至10萬元的部分70%超過10萬元（含）以上的部分80%一個(gè)社保年度大病保險(xiǎn)資金最高支付限額20萬元十五、大病保險(xiǎn)待遇的結(jié)算符合大病保險(xiǎn)核報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，無需另外辦理申請(qǐng)手續(xù)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一并結(jié)算。十六、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目（一）自購藥品的；（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（五）到境外就醫(yī)的；（六）非功能性組織或器官整容、矯形手術(shù)等治療及由此引起的并發(fā)癥、后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付；（七）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。十七、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的建立和主要使用范圍（一）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的建立1.在職職工（含靈活就業(yè)人員）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入，其中包括個(gè)人繳費(fèi)部分（繳費(fèi)基數(shù)的2%）和統(tǒng)籌基金（繳費(fèi)基數(shù)的0.8%）。繳費(fèi)基數(shù)按照上年度市在崗職工月平均工資的80%核定。2.退休人員按在職職工繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入。（二）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人及其親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的費(fèi)用。附：一、佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院： （一）順德區(qū) 二級(jí)醫(yī)院：區(qū)第一人民醫(yī)院，區(qū)中醫(yī)院，區(qū)婦幼保健院，區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院，廣東同江醫(yī)院有限公司。一級(jí)醫(yī)院：大良醫(yī)院，區(qū)慢性病防治中心（門診），東華骨傷科醫(yī)院，明景糖尿病醫(yī)院，東方女子醫(yī)院，祈康老年病醫(yī)院，家信肛腸醫(yī)院，新視代眼科醫(yī)院，倫教醫(yī)院，和平外科醫(yī)院有限公司，北滘醫(yī)院，碧桂園醫(yī)院，區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院，莊頭醫(yī)院，樂從醫(yī)院，龍江醫(yī)院，聚龍醫(yī)院，杏壇醫(yī)院，勒流醫(yī)院，均安醫(yī)院，容桂街道新容奇醫(yī)院，桂洲醫(yī)院。（二）佛山市及其余四區(qū) 佛山市第一、第二、第三、第四、第五人民醫(yī)院，佛山市中醫(yī)院，佛山市婦幼保健院等及其他區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院。二、佛山市外定點(diǎn)醫(yī)院（已聯(lián)網(wǎng)）：廣東省人民醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院（含廣東省中醫(yī)院二沙島分院、芳村醫(yī)院、大學(xué)城分院），廣東省第二人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（含江高院區(qū)），南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（含東山院區(qū)）