實例抗精神病藥物致惡性綜合征的病例分析課件

1例抗精神病藥物致惡性綜合征的病例分析

患者基本信息：女性，28歲，農(nóng)民，體重68kg，因“發(fā)熱6天，胸腹部皮疹4天”于2014年4月7日入住我院皮膚科。現(xiàn)病史：患者入院前患者因精神分裂癥在外院住院治療2月，10+天前出現(xiàn)木僵，6天前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.5℃，入院前4天胸腹部開始出現(xiàn)皮疹不伴瘙癢。出現(xiàn)發(fā)熱后已行抗感染治療5天（具體用藥不詳）。發(fā)病以來，患者一直處于木僵狀態(tài)，精神差，飲食差，大便3日未解，小便外觀如常。我院急診科以“發(fā)熱、皮疹待診”、“精神分裂癥”收治入院。既往史：有精神分裂癥病史3+年(具體病史及用藥見詳述)，曾行剖宮產(chǎn)術(shù)。藥物過敏史：無。體格檢查:T38.0℃，P98次/分，R20次/分，BP119/77mmhg。平車送入病房，營養(yǎng)中等，神情淡漠，全身呈木僵狀態(tài)。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。頸軟、氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙肺聽診未聞及明顯干濕啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。脊柱四肢無畸形。?？茩z查：胸腹部皮疹多發(fā)紅色毛囊性丘疹及小水皰，針尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可見一大小約6cm*6cm潰瘍面；左手腕、右髖部、右踝部受壓部位多發(fā)水皰，大小不等，個別已破潰形成潰爛面。臨床診斷：1.發(fā)熱待查、2.熱積性皮炎、3.精神分裂癥、4.褥瘡患者既往用藥史：治療藥物起止時間舒必利片100mgpobid(早晚)2011.05.01——2011.08.01利培酮片2mgpobid(早晚)2012.03.20——2012.09.20利培酮片早2mg，晚3mg2012.10.01——2013.03.20利培酮片2mgpobid(早晚)2013.05.01——2013.12.20氯氮平片100mgpobid(早晚)2014.02.03——2014.3.20奮乃靜片2mgpobid+鹽酸苯海索片2mgpoqd2014.03.20——2014.03.26主要治療藥物：治療藥物起止時間注射用頭孢呋辛0.75g+0.9％氯化鈉注射液100mlivgttbid4.7-4.10維生素C注射液1g+0.9％氯化鈉注射液100mlivgttqd4.7-4.10復(fù)方氯化鈉注射液500mlivgttqd4.7-4.10聚維酮碘溶液2ml外用tid4.7-4.10爐甘石硫洗劑2ml外用tid4.7-4.10葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.0givgttqd4.8-4.10主要治療藥物：治療藥物起止時間地塞米松磷酸鈉注射液5mgiv4.9注射用賴氨匹林0.9gim4.9注射用復(fù)方甘草酸苷80mg+葡萄糖注射液250mlivgttqd4.9-4.10復(fù)方氨基酸注射液（15AA）250mlivgttqd4.9-4.10注射用還原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttbid4.9-4.10吲哚美幸栓0.1g肛入4.9

4月7日(入院第1天)癥狀體征：患者神清淡漠，全身呈木僵狀態(tài)，

查體：T38.0℃，P98次/分，R20次/分，BP119/77mmhg，胸腹部皮疹多發(fā)紅色毛囊性丘疹及小水皰，針尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可見一大小約6cm*6cm潰瘍面；左手腕、右髖部、右踝部受壓部位多發(fā)水皰，大小不等，個別已破潰形成潰爛面。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC14.27*109/LNEU-R0.701。生化：AST209↑U/LALT235↑U/LALB34.3↓g/L磷酸肌酸激酶：8587↑U/L藥物治療方案：

1.注射用頭孢呋辛0.75g+0.9％氯化鈉注射液100mlivgttbid2.維生素C注射液1g+0.9％氯化鈉注射液100mlivgttqd3.復(fù)方氯化鈉注射液500mlivgttqd4.聚維酮碘溶液2ml外用tid

5.爐甘石硫洗劑2ml外用tid4月8日（入第2天）

癥狀體征：患者精神淡漠，呈木僵狀，查體：T39.0℃，P120次/分，神清，木僵狀態(tài)，全身強直。輔助檢查：降鈣素原：0.081↑ng/ml；尿常規(guī)：白細(xì)胞66↑ul上皮細(xì)胞83↑ul尿蛋白（+）；心電圖示：竇性心動過速（心率128次/min）；彩超示：膽囊結(jié)石；胸片：未見異常。藥物治療方案：

1.加用葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.0givgttqd4月9日（入第3天）癥狀體征：患者仍持續(xù)發(fā)熱，神志淡漠，睡眠、飲食差，大便未解，小便外觀無異常。查體：T39.9℃，血壓：140/86mmHg，全身呈木僵狀態(tài)。四肢張力明顯亢進，不時震顫。輔助檢查：體液免疫+風(fēng)濕、類風(fēng)濕初篩：C反應(yīng)蛋白8.44↑mg/L，

余未見異常；消化道腫瘤標(biāo)志物示：CA125：36.9↑U/ml，血清鐵蛋白：487.88↑ng/ml，余未見異常；血沉：23↑mm/hour。糖類抗原CA72-4、肌鈣蛋白、結(jié)締組織病確診檢查、抗EB病毒抗體示、病毒性肝炎標(biāo)志物均未見異常。藥物治療方案：

加用：1.地塞米松磷酸鈉注射液5mgiv（臨時）2.注射用賴氨匹林0.9gim（臨時）3.葡萄糖注射液250ml+注射用復(fù)方甘草酸苷80mgivgttqd4.復(fù)方氨基酸注射液（15AA）250mlivgttqd5.注射用還原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttbid6.吲哚美幸栓0.1g肛入（臨時）4月10日（入院第4天）癥狀體征：患者仍處于高熱狀態(tài)，睡眠可，飲食差，大便未解，小便外觀如常。查體：T39.0℃，R22次/分，BP122/76mmHg，SPO298%.意識清楚，表情淡漠，仍處于木僵狀態(tài)，四肢肌力、張力明顯亢進，不時震顫，胸腹部皮疹基本消退。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC18.68↑×109/L，NEU14.72↑×109/L，ALB35.6g/L；生化示：AST128↑U/L，ALT188↑U/L；N型腦利鈉肽前體：未見異常；病毒肝炎標(biāo)志物+肥大、外裴氏反應(yīng)：均為陰性；咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為未檢出致病菌。患者決定今日出院，隨訪到該患者停藥后第20天恢復(fù)正常。

加排除診斷：該患者因“發(fā)熱6天，出現(xiàn)皮疹4天”入院。患者無咳嗽、咳痰，雙肺未聞及干濕啰音，胸片未見明顯異常，咽拭子未檢出致病菌，排除呼吸系統(tǒng)感染；患者潰瘍面積不大，不足以引起高熱不退，排除潰瘍引起的發(fā)熱；血培養(yǎng)未見細(xì)菌，排除敗血癥引起發(fā)熱；消化道腫瘤標(biāo)志物無異常，排除腫瘤引起的發(fā)熱；結(jié)締組織病相關(guān)檢查均為陰性，抗O、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白及補體無異常，排除免疫疾病引起的發(fā)熱；患者既往無癲癇、抽搐及外傷史，排除中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。患韧鶡o青霉素及頭孢類藥物過敏史，在使用抗精神藥物的同時未使用其他藥物，排除藥物熱。惡性綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)？哪些藥物可引起惡性綜合征？惡性綜合征的發(fā)病機制是什么？惡性綜合癥如何治療？如何再次啟用抗精神病藥物？可否常規(guī)使用苯海索預(yù)防錐體外系反應(yīng)？討論與分析惡性綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

常采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))；B.高熱，體溫≥38℃；C.肌肉強直；D.具有下述癥狀之中的3項或3項以上：(1)意識改變；(2)心動過速；(3)血壓上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CK增高或肌紅蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代謝性酸中毒。E.以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。哪些藥物可引起惡性綜合癥？

抗精神病藥物中幾乎所有的藥物均可引起惡性綜合征。通常認(rèn)為：口服、肌注、靜脈給藥均可引起惡性綜合征。但肌注及靜脈注射時更易于發(fā)生。惡性綜合征往往出現(xiàn)在更換抗精神病藥物的種類或加量過程中以及合并用藥時。該患者長期服用抗精神病藥物，所用藥物更換頻繁，且劑量忽大忽小。其臨床表現(xiàn)（高熱、肌肉強直、意識改變、植物神經(jīng)功能紊亂）及生化指標(biāo)（CK增高、WBC增高等）符合惡性綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為惡性綜合征。第一代抗精神病藥（典型的抗精神病藥物）：

氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯普噻噸、舒必利、五氟利多、甲硫噠嗪等。抗精神病藥物的分類第二代抗精神病藥（非典型的抗精神病藥物）：利培酮、氯氮平、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑、齊拉四酮等。經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥物受體親和力受體D1D25HT2a1M1H1

經(jīng)典類氯丙嗪—+++++++++++++氟奮乃靜—+++++——奮乃靜—+++++++—++氟哌啶醇+++++++——非經(jīng)典類氯氮平++++++++++++++利培酮—+++++++++—+奧氮平++++++++++++++喹硫平—++++++++齊哌西酮+/—+++++++—+阿立哌唑++++++++—+D1：多巴胺受體亞型1；D2：多巴胺受體亞型2；5HT2:血清素受體亞型2；a1：阿爾法1；M1：煙堿樣受體亞型1（膽堿能）；H1:組胺受體亞型1-，沒有；+，微量；+/-不清楚；++，中等；+++，高：++++，極高參考資料：《臨床藥物治療學(xué)》第八版人民衛(wèi)生出版社惡性綜合癥的發(fā)病機制孫振曉,于相芬.抗精神病藥物所致惡性綜合征10例臨床分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2014,11(2-3):16-20.惡性綜合癥如何治療？?？咕癫∷幬?；給予物理降溫，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等對癥治療；酌情給予藥物治療（苯二氮卓類、多巴胺受體激動劑、肌肉松弛劑硝苯呋海因）；非藥物治療：電休克法、血液透析法。苯二氮卓類：氯羥西泮1-2mg注射，并根據(jù)其癥狀調(diào)整劑量。肌肉松弛劑：硝苯呋海因首劑量2mg/kg靜脈注射，必要時每10min重復(fù)一次；每日劑量可達(dá)10mg/kg，大于此劑量可出現(xiàn)肝損害。一般24h內(nèi)見效。多巴胺受體激動劑：隱溴亭2.5—10mg，4次/d。如何再次啟用抗精神病藥物？進一步思考！

對于