復核兒科組課件

李曉玲愛嬰醫(yī)院復核師資培訓

—兒科一、母乳喂養(yǎng)1、母嬰同室2、NICU3、兒童保健4、嬰兒疾病中的母乳喂養(yǎng)二、愛嬰醫(yī)院復核標準流程培訓（兒科組）

早產兒母乳喂養(yǎng)--嬰兒疾病中的母乳喂養(yǎng)--愛嬰醫(yī)院復核標準流程培訓（兒科組）早產兒的母乳喂養(yǎng)

早產兒的能量和蛋白質需求(腸內)

出生體重(g)蛋白質(g/kg/d)能量(kcal/kg/d)蛋白質:能量(g/100kcal)500–7004.01053.8700–9004.01083.7900–12004.01193.41200–15003.91253.11500–18003.61282.81800–22003.41312.6早產兒、低出生體重兒母乳喂養(yǎng)的必要性1、乳汁是腸道發(fā)育的唯一調控因素2、腸內營養(yǎng)可以刺激許多腸道激素的分泌3、促進消化道細胞的生長和胃腸道動力的發(fā)育4、改善對葡萄糖的耐受能力5、刺激膽汁流，減少膽汁淤積和代謝性骨病的發(fā)生導致早產兒喂養(yǎng)不耐受的因素1、吸吮、吞咽、呼吸不協調2、食管動力不協調3、胃排空延遲4、小腸動力發(fā)育不成熟5、結腸動力不成熟營養(yǎng)性因子：表皮生長因子(EGF)轉化生長因子(TGF

)胰島抗感染因子：巨噬細胞,T細胞和B細胞乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸,甘油單酯分泌型IgACD14早產兒、低體重兒腸內營養(yǎng)1、營養(yǎng)需求比任何時候都高體內儲存不足消耗增加NEC和喂養(yǎng)不耐受2、營養(yǎng)的需求為足月兒的2倍。乳類的選擇1、母乳（人乳）---首選2、母乳（人乳）+母乳強化劑3、人乳庫奶4、早產兒配方乳母乳的優(yōu)越性1、營養(yǎng)學的優(yōu)點2、非營養(yǎng)學的有點有較好的胃腸道耐受性較低的NEC發(fā)生的風險較低的過敏性疾病發(fā)生率促進神經系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠期心血管健康母乳的缺點未強化的母乳有較多的營養(yǎng)素不能滿足早產兒、低體重兒的快速生長。有較高的低鈉血癥和代謝性骨病的發(fā)生。早產兒、低出生體重兒喂養(yǎng)的注意事項喂養(yǎng)方法的選擇喂養(yǎng)時間的選擇喂養(yǎng)量的調整盡早開始腸內營養(yǎng)早產兒、低出生體重兒腸內喂養(yǎng)的注意事項NICU的評估1、無明顯的腹脹2、腹部沒有觸痛3、腸鳴音存在4、吸出物沒有膽汁樣胃內容物5、無胃腸道出血的征象6、呼吸、心血管和血液學穩(wěn)定對于胎齡>=34周、出生體重>=2000g的早產兒，建議母乳喂養(yǎng)。對于胎齡<34周、出生體重<2000g的早產兒，建議應在母乳喂養(yǎng)同時，將母乳強化劑加入擠出的母乳中進行喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，應給予早產兒配方奶。在能夠母乳喂養(yǎng)、但無母乳強化劑的情況下，可給予母乳和早產兒配方奶各50%混合喂養(yǎng)。

喂養(yǎng)時間：出生后第一天就盡早開始（微量）喂養(yǎng)，微量腸內營養(yǎng)應持續(xù)至嬰兒呼吸和心臟系統(tǒng)病癥穩(wěn)定，出現胃潴留但無NEC癥狀時，不應停止喂養(yǎng)喂養(yǎng)量：微量腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)總量一般<15毫升/公斤/天，每次1-3毫升/公斤

早產兒早期喂養(yǎng)≠NEC早期腸內營養(yǎng)的臨床發(fā)展歷程

-更快促進腸道發(fā)育成熟出生后3-5天不給予腸內營養(yǎng)插有內置動脈導管時不進行腸內喂養(yǎng)發(fā)現胃部潴留物較多時，會在較長時間內停止腸內營養(yǎng)無論是否插有內置動脈導管，在出生后第一或第二天即給予腸內營養(yǎng)，并逐漸加量有胃儲留物的情況下，不再習慣性暫停腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)量的遞進速度加快，更短時間達到全腸內喂養(yǎng)--早產兒的母乳喂養(yǎng)--嬰兒疾病中的母乳喂養(yǎng)--愛嬰醫(yī)院復核標準流程培訓（兒科組）

可以使用母乳替代品的醫(yī)學原因

嬰兒疾病的母乳喂養(yǎng)

暫不母乳喂養(yǎng)1、母親患有嚴重感染性疾病如：敗血癥2、1型皰疹病毒感染在所有的皮膚都結痂前3、母親服用鎮(zhèn)靜類精神藥物、抗癲癇和阿片類藥物44、接受放射性碘131治療5、化療期間6、傳染病的急性傳染期、隔離期7、母親吸毒或者戒毒期間

不應接受母乳喂養(yǎng)的特殊嬰兒

患有半乳糖血癥的嬰兒：需要特殊的沒有半乳糖的嬰兒配方奶?；加虚侍悄虿〉膵雰海盒枰厥獾臎]有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種氨基酸的嬰兒配方奶?；加斜奖虬Y的嬰兒：需要特殊的沒有（低）苯丙氨酸的嬰兒配方奶，在嚴密的監(jiān)測下，也有可能進行母乳喂養(yǎng)特殊新生兒的母乳喂養(yǎng)針對HIV感染母親提出的嬰兒喂養(yǎng)建議艾滋病感染母親所生嬰兒應提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。當人工喂養(yǎng)是可接受的（Acceptable）、可行的（Feasible）、支付得起（Affordable）、可持續(xù)的（Sustainable）和安全的（Safe）避免所有形式的母乳喂養(yǎng)，進行人工喂養(yǎng)(AFASS)特殊新生兒的母乳喂養(yǎng)在不能滿足上述任何條件之一時，應純母乳喂養(yǎng)6個月。存在以上任何一種情況的母親應該根據相應的治療規(guī)范積極進行治療。特殊新生兒的母乳喂養(yǎng)巨細胞病毒感染的母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)是嬰兒巨細胞病毒(CMV)感染的重要來源，早產兒亦是如此。母親在CMVIgM陽性時，不母乳喂養(yǎng)；CMVIgM轉陰、CMVIgG陽性后，行母乳喂養(yǎng)。母乳經-20℃冷凍保存會減少巨細胞病毒的感染性。特殊新生兒的母乳喂養(yǎng)嬰兒出現黃疸、發(fā)熱感染癥狀，不注射BCG，監(jiān)測嬰兒體重增長和健康狀況：體重下降、持續(xù)咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、嘔吐、激惹或發(fā)冷、異?？摁[等，建議進行肺結核或肺外結核病的診斷。確診后按國家TB治療指南，足量正規(guī)治療，同時可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如果這些癥狀與TB或HIV感染無關，嬰兒出生時未接種BCG，應補種。嬰兒不能吸允母乳時，可用小杯喂擠出的母乳。出生體重不足1500克胎齡不足32周的早產兒可能發(fā)生低血糖血癥的嬰兒（如早產兒、小于胎齡兒或有嚴重分娩期缺氧缺血病史的嬰兒，患病嬰兒和糖尿病母親的嬰兒），如果母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達到正常的情況新生兒出生后的監(jiān)測：母體血糖控制情況胎兒分娩方式胎兒大小轉兒科？母嬰同室內？生后即監(jiān)測：Q0.5h-1h-2h監(jiān)測指標：2.2-2.6-2.8-3.0mmol/L早開奶、早吸吮的前提下，監(jiān)測血糖；出現低血糖，5%糖5-10ml口服；動態(tài)監(jiān)測新生兒先天性甲狀腺功能低下先天性甲狀腺功能低下的篩查時間：生后48h-7d，最佳時間：48h-4d篩查結果陽性：立即查甲狀腺功能（TSH、FT4、TT4）關注新生兒特異性反應：發(fā)熱、皮疹、白細胞減少等。無條件隨訪嬰兒，不強調母乳喂養(yǎng)．--早產兒的母乳喂養(yǎng)--嬰兒疾病中的母乳喂養(yǎng)--愛嬰醫(yī)院復核標準流程培訓（兒科組）

評估醫(yī)院：

評估日期：

標準具體分值內容檢查方法扣分及原

因得分

二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和技術培訓。（10分）（一）每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次。（2分）3、每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復訓，時間不少于3小時。（2分）觀摩產兒科醫(yī)護人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況?？剖覠o相關培訓扣1分，母乳喂養(yǎng)知識掌握不良扣1分

（二）80%以上的產科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)問題。（2分）1、產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（1分）抽取產兒科醫(yī)護人員各2名對母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識、技能進行考核。4名醫(yī)護人員各0.5分

2、母乳代用品銷售管理辦法。（0.5分）

3、促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施。（0.5分）

六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。（10分）（一）除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（2分）2、有醫(yī)學指征的新生兒，需要添加配方奶時，應遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征，以及使用配方奶的數量和次數。（2分）抽取檢查母嬰同室病區(qū)病歷6份，有醫(yī)學指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。不合格1份扣0.5分

七、實行24小時母嬰同室。（10分）（一）除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。（6分）3、母嬰分離要有醫(yī)學指征。（1分）查閱新生兒科病歷5份，通過醫(yī)療文書記錄了解母嬰分離指征，不合格1份扣0.2分

4、產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）通過詢問產科醫(yī)生3名，查閱培訓記錄了解是否接受過相關培訓，并考核新生兒疾病早期癥狀的識別能力。未培訓扣2分，，1名醫(yī)師不了解扣1分。

2014年四川省愛嬰醫(yī)院復核評估評分表4

兒科組（12分）分值統(tǒng)計標準具體指標內容分值二(一)（二）31.2.34（產，兒各1/2）六（一）22七（一）3、46合計12母乳喂養(yǎng)培訓(一)3、每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復訓，時間不少于3小時（2分）（二）1、產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能（2分）2、母乳代用品銷售管理辦法（1分）3、促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施（1分）六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征除有醫(yī)學指征，80%以上新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)兒：個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導。有醫(yī)學指征需添加配方奶的新生兒：遵循醫(yī)囑，在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征、使用配方奶的數量和次數?；旌衔桂B(yǎng)兒：乳旁加奶或用小勺、奶杯。制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現配現用，清潔配制。醫(yī)院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助。（一票否決）

實行24小時母嬰同室除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。取消嬰兒室，在產科病房設置嬰兒床新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時母嬰分離要有醫(yī)學指征產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力工作流程聽院領導工作匯報愛嬰醫(yī)院十項措施落實情況注意培訓、新生兒科促進母乳喂養(yǎng)措施查看愛嬰環(huán)境:新生兒病房、NICU、兒科醫(yī)務人員考核（10名）查閱病例分值統(tǒng)計檢查方法現場考核：理論考核操作考核查閱資料：培訓計劃、課程表、培訓教材培訓考核記錄、考核試卷要求：80%以上的醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)問題抽取2名產科醫(yī)師進行愛嬰醫(yī)院知識考核

1、要求產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力，查看相關知識培訓記錄。2、80分及格，80%醫(yī)務人員通過。抽取2名兒科醫(yī)護人員，能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能母促進乳代用品銷售管理辦法母乳喂養(yǎng)成功的十項措施可以使用母乳替代品的醫(yī)學原因當嬰兒或母親處于某些特定的健康狀況時，可建議母親短時間或者長期放棄母乳喂養(yǎng)。這些狀況僅涉及極少數的母親和嬰兒。不論何時考慮停止母乳喂養(yǎng)，都要仔細權衡母乳喂養(yǎng)的好處以及下列特殊情況帶來的風險。除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)有醫(yī)學指征的新生兒，需要添加配方奶時應遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征，以及使用配方奶的數量和次數（2分）【評估方法】檢查有醫(yī)學指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄體重增長新生兒平均每周體重增加約150克滿月時體重增長600克以上小便次數第一天1-2次第二天2-3次3天以后24小時排尿6次以上，尿清、稀釋母嬰分離的醫(yī)學指征母親方面精神類疾病嚴重心臟病、伴有器官功能損害等產婦母親正處在傳染病疾病傳染期母親重大疾病，需要搶救室嬰兒方面早產轉院轉科新生兒藍光治療新生兒撫觸、外出檢查新生兒重大疾病需要搶救室實行24小時母嬰同室

母嬰分離要有醫(yī)學指征。

查閱一定數量母嬰分離的醫(yī)療文件記錄。

產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

詢問產科醫(yī)護人員是否接受過相關培訓，查閱培訓記錄。查閱病歷產科抽查10份病歷（2014年某月）母嬰同室，母乳喂養(yǎng)——要有醫(yī)囑早接觸、早吸吮情況——要有記錄新生兒科或NICU