按病種分值付費(fèi)下病案首頁(yè)要求及管理課件

按病種分值付費(fèi)下病案首頁(yè)管理和要求點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于病案首頁(yè)管理的要求按病種分值付費(fèi)結(jié)算有關(guān)概述東莞市社保部門(mén)對(duì)病案首頁(yè)的有關(guān)要求點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

按病種分值付費(fèi)是指在我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付市內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配統(tǒng)籌基金總額內(nèi)，根據(jù)各病種次均費(fèi)用與某固定值的比例關(guān)系確定相應(yīng)病種分值，將影響定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的因素量化成醫(yī)院系數(shù)；由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總病種分值和醫(yī)院系數(shù)，結(jié)合分級(jí)管理評(píng)定結(jié)果，與各定點(diǎn)醫(yī)院按約定規(guī)則進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。東莞市按病種分值付費(fèi)結(jié)算概述點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本東莞市按病種分值付費(fèi)結(jié)算概述付費(fèi)分值病種標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)出院診斷的主要診斷及診治方式，通過(guò)ICD編碼（ICD-10及ICD-9-CM-3），確定病種根據(jù)全市可分配總額、個(gè)人支付金額和全市總分值，確定每分值價(jià)值，對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用進(jìn)行支付和補(bǔ)償已確定病種的結(jié)算記錄與全市病種分值表匹配，確定各結(jié)算記錄的分值點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本東莞市按病種分值付費(fèi)結(jié)算概述應(yīng)付總額分值計(jì)算統(tǒng)籌總額病種分值總數(shù)醫(yī)院系數(shù)每分值費(fèi)用可分配總額（實(shí)際）可分配總額（預(yù)算）全市參保人支付總額全市分值總數(shù)病種分值醫(yī)院系數(shù)實(shí)際統(tǒng)籌記賬總額參保人支付總額實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額分級(jí)管理評(píng)定得分償付清算←年底←全年←年初←點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

我市現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式是建立在病種分值計(jì)算的基礎(chǔ)上，而病種分值的計(jì)算離不開(kāi)病案首頁(yè)，尤其是疾病與手術(shù)操作的分類。病案首頁(yè)管理工作在現(xiàn)行的付費(fèi)方式中非常重要，要嚴(yán)格按照國(guó)家和省規(guī)定使用的標(biāo)準(zhǔn)作為疾病與手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)。因此，病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過(guò)程既是醫(yī)保工作順利進(jìn)行的保障，也是有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法和途徑。病案首頁(yè)質(zhì)量在醫(yī)保付費(fèi)中的重要性及影響點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

病案首頁(yè)質(zhì)量在醫(yī)保付費(fèi)中的重要性及影響病案首頁(yè)質(zhì)量分級(jí)管理評(píng)定醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考核年終清算該項(xiàng)工作為按病種分值付費(fèi)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)工作，定點(diǎn)醫(yī)院需嚴(yán)格按照省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)病案首頁(yè)管理的要求，準(zhǔn)確客觀及時(shí)地完成病案首頁(yè)錄入與上傳工作，保證定點(diǎn)醫(yī)院分值計(jì)算的合理準(zhǔn)確。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本東莞市社保部門(mén)對(duì)病案首頁(yè)的有關(guān)要求（一）各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)遵循合理用藥、合理診治的基本醫(yī)療原則，嚴(yán)格把握出入院指征、轉(zhuǎn)院指征。各定點(diǎn)醫(yī)院有分解住院、分解費(fèi)用、掛床住院、診斷升級(jí)等違規(guī)行為的，該次住院的病種分值不予計(jì)算，并按該分值的3倍予以扣減。關(guān)于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知（東社保〔2017〕84號(hào)

）點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本東莞市社保部門(mén)對(duì)病案首頁(yè)的有關(guān)要求（二）各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按要求開(kāi)展病案首頁(yè)和疾病編碼的應(yīng)用工作，按規(guī)定真實(shí)、完整、及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送病案首頁(yè)、出院小結(jié)、全部費(fèi)用明細(xì)等信息；否則相關(guān)住院的病種分值不予計(jì)算。關(guān)于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知（東社?！?017〕84號(hào)

）真實(shí)性、完整性和及時(shí)性：參照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》有關(guān)指標(biāo)要求，結(jié)合衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理的情況和結(jié)果，納入分級(jí)管理評(píng)定工作中。及時(shí)性：每月30日前將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至社保系統(tǒng)中。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本東莞市社保部門(mén)對(duì)病案首頁(yè)的有關(guān)要求（三）按參保人出院診斷的第一診斷（主要診斷）（國(guó)際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目））及其診治方式（手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3）確定其所對(duì)應(yīng)的病種分值。