中西醫(yī)結合外陰腫瘤

外陰腫瘤定義與概說

外陰腫瘤包括大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會陰、尿道口等處的腫瘤，有惡性與良性腫瘤之分。因外陰位于體表，腫瘤易于較早發(fā)現(xiàn)，有利于采取有效防治措施，但傳統(tǒng)意識常常延誤了本病的診斷，故影響了療效。中醫(yī)稱本病為陰腫、陰瘡。概說

外陰良性腫瘤主要有乳頭瘤、纖維瘤、脂肪瘤、汗腺瘤，還有罕見的神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。外陰惡性腫瘤是來源于外陰部皮膚、粘膜及其附屬器和前庭大腺的惡性腫瘤，在女性生殖器惡性腫瘤中占第四位，約占女性生殖系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的3～4％。常見于60歲以上的老年婦女。其中以鱗狀細胞癌最為多見，約占整個外陰癌的85～90％。腺癌、柏杰氏?。≒aget’sdisease）、惡性黑色素瘤等較少見。

———外陰（左大陰唇）

上皮包涵囊腫外陰粘液囊腫————圓韌帶腹膜鞘突囊腫——汗腺瘤

血管瘤——

皮脂溢性角化病——黑變病

[外陰（良性）黑色素沉著病]外陰鱗狀細胞癌——

黑色素瘤————外陰的轉移性子宮內(nèi)膜癌尿道口的（移行細胞）尿道癌

——陰蒂纖維瘤右側大陰唇帶蒂的纖維瘤——包皮上可見結節(jié)性鱗狀細胞癌中醫(yī)病因病機

本病多由外感六淫之邪，內(nèi)傷七情飲食或勞傷房欲虧陰，引起濕熱下注、寒邪凝滯、郁火內(nèi)蘊、脾虛生濕、肝腎不足等，導致陰器局部氣血留滯、血虛不榮而發(fā)病。常見的証型有熱毒、寒凝、脾虛、腎虛。病因和發(fā)病機制

病因至今尚不明確，但外陰癌患者常伴有外陰色素減退疾病，其中僅5％～10％伴不典型增生者可能發(fā)展為外陰癌；其他如外陰受慢性長期刺激如乳頭瘤、尖銳濕疣、慢性潰瘍等也可發(fā)生癌變；外陰癌可與宮頸癌、陰道癌合并存在?，F(xiàn)已公認，單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、巨細胞病毒等與外陰癌的發(fā)生可能有關。

病理—外陰良性腫瘤(一)平滑肌瘤平滑肌瘤（leiomyoma）來源于外陰平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。多發(fā)生在生育年齡，主要發(fā)生在大陰唇、陰蒂及小陰唇。呈有蒂或突出于皮膚表面，形成質(zhì)硬、表面光滑的塊物。鏡下見平滑肌細胞排列成束狀，與膠原纖維束縱橫交錯或形成漩渦狀結構，常伴退行性變。

病理—外陰良性腫瘤(二)纖維瘤纖維瘤（fibroma）由纖維母細胞增生而成。多見于大陰唇。初起為硬的皮下結節(jié)，繼而可增大，形成有蒂的硬的實性塊物，大小不一，表面可有潰瘍和壞死。其切面為致密、灰白色纖維結構。鏡下見波浪狀或相互盤繞的膠質(zhì)束和纖維母細胞。病理—外陰良性腫瘤(三)脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）來自大陰唇或陰阜的脂肪組織，為生長緩慢、質(zhì)軟腫瘤。位于皮下組織內(nèi)，呈圓形分葉狀，大小不等。也可形成帶蒂塊物。鏡下見成熟的脂肪細胞間有纖維組織混雜。(四)乳頭瘤乳頭瘤（papilloma）為單個腫塊，多發(fā)生于陰唇。表面見多數(shù)小乳頭狀突起，覆有油脂性物質(zhì)，呈指狀，突出于皮膚表面，其大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米。大乳頭瘤表面因反復摩擦可破潰、出血、感染。鏡下見指狀疏松纖維基質(zhì)，其上有增生的鱗狀上皮覆蓋。表皮增厚以棘細胞層和基底細胞層為主。病理—外陰良性腫瘤(五)汗腺瘤汗腺瘤（hidradenoma）由汗腺上皮增生而成。生長緩慢，直徑為1～2cm。腫瘤包膜完整，與表皮不粘連。鏡下見高柱狀或立方形的腺上皮交織形成絨毛狀突起。病理特征為分泌形柱狀細胞下襯有一層肌上皮細胞。一般為良性，極少惡變。病理—外陰上皮內(nèi)瘤樣變

（一）外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變分三級。

VINⅠ:即輕度不典型增生。

VINⅡ:即中度不典型增生。

VINⅢ:即重度不典型增生，及原位癌。（二）外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變主要指外陰paget’s病，即未浸潤的黑色素細胞瘤。病理—外陰惡性腫瘤

多發(fā)生于小陰唇和陰蒂，其次為大陰唇和后聯(lián)合。病灶大體觀開始多為一圓形小硬結，日后表面破潰可形成潰瘍。根據(jù)腫瘤的不同生長方式，可分為外生型和內(nèi)生型。

1）外生型即腫瘤形成乳頭狀或菜花樣，深層浸潤較少，且常伴有感染，壞死，易出血。

2）內(nèi)生型即腫瘤形成浸潤性腫塊，表面成為火山口樣潰瘍。另外，在癌腫的鄰近或邊緣部分?？梢姷桨咨龊穸鵁o彈性的病變區(qū)。

表14-1外陰癌的臨床分期標準

FIGO腫瘤范圍

0期原位癌，表皮內(nèi)腫瘤

Ⅰ期

腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑≤2CM，無淋巴結轉移

Ⅱ期

腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑>2CM，無淋巴結轉移

Ⅲ期

任何腫瘤大小，侵犯下尿道和（或）陰道，或肛門，和（或）有單側區(qū)域淋巴結轉移（腹股溝淋巴結陽性）

Ⅳa期

腫瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘膜，盆腔淋巴結和（或）雙側區(qū)域淋巴結轉移

Ⅳb期

任何遠處轉移，包括盆腔淋巴結轉移

臨床表現(xiàn)

癥狀良性腫瘤一般無癥狀，外陰癌主要癥狀為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀。腫物合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。臨床表現(xiàn)體征良性腫瘤根據(jù)其性質(zhì)有不同的體征。外陰癌癌灶可生長在外陰任何部位，大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會陰、尿道口、肛門周圍等。早期局部丘疹、結節(jié)或小潰瘍；晚期見不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤。若癌灶已轉移腹股溝淋巴結，可捫及一側或雙側腹股溝淋巴結增大、質(zhì)硬、固定。

實驗室和其他檢查

一、采用甲苯胺藍染色外陰部，再用冰醋酸洗去染料，在藍染部位作活檢。二、

陰道鏡觀察外陰皮膚也有助于定位活檢。三、

活體組織病理檢查。診斷與鑒別診斷

根據(jù)活組織病理檢查，診斷不難。早期常被患者本人及醫(yī)務人員忽略而漏診。本病需與外陰尖銳濕疣相鑒別，根據(jù)活組織病理檢查，鑒別診斷不難。治療—中醫(yī)辨證論治

外陰腫瘤的辨證應注重局部的改變，再參合全身癥狀分別論治。主要分型有濕熱蘊結、寒邪凝滯、脾虛痰阻、肝腎不足,治療以調(diào)整肝、脾、腎三臟功能及清熱瀉火、解毒化濕、祛瘀瀉濁為主。以內(nèi)服、熏洗、坐導、貼敷等多種方式用藥，內(nèi)外兼治、局部與整體配合，驅(qū)邪治病。

中醫(yī)辨證論治—濕熱蘊結證候特點：陰戶贅生腫物，或有瘙癢疼痛、潰爛，伴口干心煩，小便淋澀，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒化瘀。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草，黃芩，梔子，澤瀉，木通，車前子，當歸，生地黃，柴胡，甘草，苡米，黃柏。中醫(yī)辨證論治—寒邪凝滯證候特點：外陰腫塊堅硬，皮色不變，不腫痛，伴神疲畏寒，納谷不香，舌質(zhì)淡，脈細。治法：溫陽補血，散寒通滯。方藥：陽和湯加減。熟地黃30，鹿角膠9，姜炭1.5，肉桂6，麻黃1.5，白芥子6，甘草3。中醫(yī)辨證論治—脾虛痰阻證候特點：外陰贅生腫物，或有陰癢，質(zhì)地稍硬或柔軟，伴四肢無力，形體虛羸，納呆，胸脘痞悶，面色萎黃，設淡，臺白膩，脈虛緩。治法：健脾益氣，滲濕化痰。方藥：參苓白術散合二陳湯加減。黨參15，白術15，茯苓20，苡米20，砂仁6，淮山藥15，扁豆12，陳皮6，法半夏10，石菖蒲12，夏枯草15。中醫(yī)辨證論治—肝腎不足證候特點：外陰贅生物或局部稍腫，皮色較深，或按之褪色，伴腰膝酸軟，頭暈目眩，五心煩熱，舌紅少苔脈細數(shù)。治法：滋補肝腎，消癥散結。方藥：六味地黃丸加減。熟地黃15，茯苓15，淮山藥12，澤瀉12，丹皮12，山芋肉12，瓜蔞9，貝母10，鱉甲20（先煎）。其他中醫(yī)療法1．熏洗藥（1）黃芩洗方當歸、黃芩、白芍、大黃、枯礬、黃連、雄黃。煎水外洗，每日3次。（2）芎歸湯川芎、當歸、白芷、甘草、龍膽草各等份。煎水外洗，每日3次。2.涂敷藥（1）雄黃藜蘆散雄黃、藜蘆、輕粉、鱉頭、冰片研細末，和勻外涂，早晚2次。（2）蟬蛻散蟬蛻、枯礬、黃丹、萹蓄、蒿本、硫磺、荊芥穗、蛇床子為細末，香油調(diào)搽。西醫(yī)治療—外陰良性腫瘤1．平滑肌瘤治療原則為有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。

2．纖維瘤治療原則為沿腫瘤根部切除。

3．脂肪瘤小脂肪瘤無需處理，腫瘤較大，引起行走不適和性生活困難，需手術切除。

4．乳頭瘤2%～3%有惡變傾向，應手術切除。術時作冰凍切片，若證實有惡變，應作較廣泛的外陰切除。

5．汗腺瘤治療原則為先作活組織檢查，確診后再作局部切除。西醫(yī)治療—外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變

1．VINＩ可用藥物治療,5％氟尿嘧啶（5-Fｕ）軟膏，外陰病灶涂抹，每日一次；激光治療，此法治療后能保留外陰外觀，療效較好。

2．VINⅡ～Ⅲ采用手術治療，行外陰病灶切除或單純外陰切除。

3．外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變Paget’s病腫瘤細胞多超越肉眼所見病灶邊緣，且偶有發(fā)生浸潤者。治療應行較廣泛局部病灶切除或單純外陰切除。若出現(xiàn)浸潤或合并汗腺癌時，需作外陰根治術和雙側腹股溝淋巴結清掃術。

西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤1．外陰鱗狀細胞癌（1）手術治療

0期單側外陰切除。Ｉ期外陰廣泛切除及病灶同側或雙側腹股溝淋巴結清掃術。

Ⅱ期外陰廣泛切除及雙側腹股溝、盆腔淋巴結清掃術。

Ⅲ期同Ⅱ期或加尿道前部切除與肛門皮膚切除。

Ⅳ期外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術及雙側腹股溝、盆腔淋巴結清掃術。癌灶浸潤尿道上段與膀胱粘膜，則需作相應切除術。西醫(yī)治療—外陰鱗狀細胞癌（2）放射治療外陰鱗癌雖對放射線敏感，但外陰正常組織對放射線耐受性差，使外陰癌灶接受劑量難以達到最佳放射劑量。但由于放療設備和技術的改進，放療副反應已明顯降低。外陰癌放療指征為：不能手術或手術危險性大的，癌灶范圍大不可能切凈或切除困難者；晚期病例先行放療，待癌灶縮小后，行較保守的手術；復發(fā)可能性大的，如淋巴結（＋）、手術切端癌細胞殘留，病灶靠近尿道及直腸近端，既要保留這些部位，要徹底切除病灶者，可加用放療。放療采用體外放療（60Co直線加速器或電子加速器）與組織間插植放療（放射源針60Co、192Ir插入癌灶組織內(nèi)）。西醫(yī)治療—外陰鱗狀細胞癌（3）化學藥物治療抗癌藥可作為較晚期癌或復發(fā)癌的綜合治療手段。常用藥物有阿霉素類，順鉑類，博萊霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。為提高局部藥物濃度，也可采用盆腔動脈灌注給藥。西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤2.外陰惡性黑色素瘤治療原則是行外陰根治術及腹股溝淋巴結及盆腔淋巴結清掃術。由于外陰部黑痣有潛在惡變的可能，應及早切除，切除范圍應在病灶外1~2cm處，深部應達正常組織。3.外陰基底細胞瘤治療原則是較廣切除局部病灶，不需做外陰根治術及腹股溝淋巴清掃術

西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤4.

隨訪治療后的外陰癌應按下列時間進行隨訪。第1年：1～6個月