脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)臨床路徑標準住院流程一、適用對象第一診斷為脛骨骨折（ICD-10：S82.201）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36）。二、 診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1．病史：外傷史；2．體檢有明確體征：患側(cè)肢體腫脹、疼痛、活動受限；3.輔助檢查：脛骨X線片顯示脛骨骨折。三、 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1．明顯移位的骨折，具有手術(shù)指征；2．無手術(shù)禁忌證。四、標準住院日數(shù)：10-16天。五、進入路徑標準第一診斷必須符合ICD-10：S82.201脛骨骨折疾病編碼；2．當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入臨床路徑；3．閉合性脛骨骨折；4．除外病理性骨折。六、 住院期間的輔助檢查項目1．必選項目（1）血常規(guī)+血型；（2）尿常規(guī)+鏡檢；（3）凝血功能；（4）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血脂；（5）感染性疾病篩查（梅毒、艾滋、乙肝、丙肝等）；（6）脛骨正側(cè)位X線片、胸部X片、心電圖。2．可選項目（1） 膝關(guān)節(jié)三維重建CT、膝關(guān)節(jié)MRI；（2） 超聲心動圖；（3）血氣分析；（4）肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）。七、 選擇用藥1．必選項目（1）消腫：七葉皂苷鈉；（2）止痛治療：高烏甲素或曲馬多針；（3） H2受體拮抗劑：西米替??；（4）術(shù)前半小時用藥：阿托品、魯米那鈉；（5）抗菌藥物：頭孢唑啉或頭孢呋辛或頭孢替安（頭孢類過敏選用克林霉素）（6）活血化瘀：紅花黃色素；（7）促進骨折愈合：骨康膠囊；（8）麻醉科藥品：鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚；鎮(zhèn)靜拮抗藥：氟馬西尼；止痛：芬太尼、瑞芬太尼；肌肉松弛：順阿曲庫銨；肌肉松弛拮抗藥：阿托品、新斯的明；沖洗：生理鹽水；補液：復(fù)方氯化鈉。2．可選項目（1） 止血藥：血凝酶；（2） 麻醉藥品：咪達唑侖；（3） 鎮(zhèn)痛泵：曲馬多、舒芬太尼；（4） 補液：琥珀酰明膠；（5） 托烷司瓊；（6） 麻黃堿；（7） 地塞米松；（8） 硝酸甘油或硝普鈉；（9） 紅細胞、血漿。八、選擇材料1．必選項目（1）鋼板螺釘；（2）氣管導(dǎo)管；（3）呼吸回路；（4）氧氣面罩；（5） 靜脈留置針；（6） 導(dǎo)尿包、導(dǎo)尿管；（7）吸痰管；（8）克氏針；（9）骨蠟；（10）敷貼；（11）繃帶卷；（12）棉墊?？蛇x項目（1）髓內(nèi)釘；（2）術(shù)爾泰；（3） 復(fù)蘇清吸氧管；（4） 蛋白線；（5）鎮(zhèn)痛泵。九、術(shù)后住院恢復(fù)1．必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、脛骨正側(cè)位片；必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢血管病彩超/CTPA；3．術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。十、出院標準1．體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常；2．傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況，）無皮瓣壞死；術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意；4．無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。十一、變異及原因分析1．圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加；2．內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用；3．內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)臨床路徑表單適用對象:第一診斷為脛骨骨折（ICD-10：S82.201）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.36）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期： 年月曰 出院日期： 年月 日 標準住院日:10-16天住院日數(shù)第1天第2-4天第3-5天第4-6天第5-7天（手術(shù)日）日期主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動向患者及家屬交代注意事項有創(chuàng)檢查及治療簽署同意書上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收回實驗室檢查結(jié)果請相關(guān)科室會診完成所需檢查對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診選擇內(nèi)固定材料向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項簽署手術(shù)知情同意書麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書簽署自費項目協(xié)議書簽署輸血知情同意書完成手術(shù)前各項準備實施手術(shù)完成術(shù)后病程記錄24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項檢查有無手術(shù)并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥主要醫(yī)囑骨科護理常規(guī)二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食/禁食）留陪伴一人患肢牽引或石膏托制動針道護理導(dǎo)尿骨科護理常規(guī)二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食/禁食）留陪伴一人患肢牽引、制動針道護理炎癥治療骨科護理常規(guī)二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食/禁食）留陪伴一人患肢牽引、制動針道護理炎癥微波理療骨科護理常規(guī)二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食/禁食）留陪伴一人患肢牽引、制動針道護理炎癥微波理療明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試（頭抱唑啉或頭抱咲辛或頭抱替安）骨科護理常規(guī)一級護理普食或流食（術(shù)后6小時后）留陪伴一人心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測、低流量吸氧、氧飽和度監(jiān)測換藥切口引流

檢查項目必選項：血常規(guī)+血型尿常規(guī)+鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血脂感染性疾病篩查（梅毒、艾滋、乙肝、丙肝等）胸片、脛骨正側(cè)位X片心電圖可選項：血氣分析必選項：可選項：超聲心動圖肺功能測定24小時動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測雙下肢血管彩色超聲膝關(guān)節(jié)三維重建CT、膝關(guān)節(jié)MRI必選項：可選項：□對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查必選項：可選項：必選項：□血常規(guī)可選項：藥物必選項：止痛藥：高烏甲素針8mg靜滴qd消腫藥：七葉皂苷鈉10mg靜滴qd護胃藥：西米替丁0.6靜滴qd利多卡因1支局麻用可選項：止痛藥：曲必選項：止痛藥：高烏甲素針8mg靜滴qd消腫藥：七葉皂苷鈉10mg靜滴qd護胃藥：西米替丁0.6靜滴qd可選項：止痛藥：曲必選項：止痛藥：高烏甲素針8mg靜滴qd消腫藥：七葉皂苷鈉10mg靜滴qd護胃藥：西米替丁0.6靜滴qd可選項：止痛藥：曲必選項：止痛藥：高烏甲素針8mg靜滴qd消腫藥：七葉皂苷鈉10mg靜滴qd護胃藥：西米替丁0.6靜滴qd頭抱唑啉2.0g或頭抱咲辛2g或頭抱替安2g（頭抱類過敏選用克林霉素0.9g）靜滴術(shù)前半小時術(shù)前半小時使用阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g可選項：止痛藥：曲臨床科室必選項：頭抱唑啉2.0g或頭抱咲辛2g或頭抱替安2g（頭抱類過敏選用克林霉素0.9g）靜滴q12h高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁0.6靜滴qd使用止痛藥可選項：紅細胞2

馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋2#個單位血漿2個單位麻醉手術(shù)科室全麻必選項：鎮(zhèn)靜：咪達唑侖lOmg靜滴、丙泊酚O.4g靜滴鎮(zhèn)靜拮抗藥：氟馬西尼 O.2mg靜滴止痛：芬太尼O.4mg靜滴、瑞芬太尼lmg靜滴肌肉松弛：順阿曲庫銨15mg靜滴肌肉松弛拮抗藥：阿托品 O.5mg靜滴、新斯的明lmg靜滴沖洗：生理鹽 水25OOml補液：復(fù)方氯化鈉15OOml可選項：琥珀酰明膠5OOml曲馬多O.8g術(shù)后鎮(zhèn)痛泵入；舒芬太尼lOOug術(shù)后鎮(zhèn)痛泵入；托烷司瓊5mg靜滴prn血凝酶llU靜滴st麻黃堿3Omg靜滴地塞米松lOmg靜滴硝酸甘油lOmg或硝普鈉5Omg

靜滴材料必選項：一次性導(dǎo)尿包石膏繃帶可選項：必選項：可選項：必選項：可選項：必選項：可選項：臨床科室：必選項：鋼板螺釘可選項：髓內(nèi)釘1套術(shù)爾泰2瓶復(fù)蘇清吸氧管1套留置針2顆麻醉手術(shù)科室必選項：氣管導(dǎo)1根呼吸回路1套氧氣面罩1個靜脈留置針2顆敷貼5張導(dǎo)尿包、導(dǎo)尿管各1個吸痰管1個克氏針2顆骨蠟2塊繃帶卷5個棉墊3張可選項：鎮(zhèn)痛泵1個蛋白線2-02根主要護理工作入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）護理評估心理護理遵醫(yī)囑用藥作好牽引術(shù)前準備做好患者三短六潔抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺行針眼護理，觀察針眼滲血滲液情況協(xié)助完善相根據(jù)護理級別進行病情觀察及生命體征監(jiān)測協(xié)助完成晨晚間護理針眼護理，觀察針眼滲血滲液情況遵醫(yī)囑行康復(fù)評定遵醫(yī)囑行運動療法遵醫(yī)囑行炎癥治療儀治療遵醫(yī)囑用藥協(xié)助完成各種標本采集根據(jù)護理級別進行病情觀察及生命體征監(jiān)測協(xié)助完成晨晚間護理抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺遵醫(yī)囑行運動療法遵醫(yī)囑行炎癥治療儀治療遵醫(yī)囑用藥針眼護理，觀察針眼滲血滲液情況協(xié)助完成晨根據(jù)護理級別進行病情觀察及生命體征監(jiān)測協(xié)助完成晨晚間護理抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺遵醫(yī)囑行運動療法遵醫(yī)囑行炎癥治療儀治療行抗生素皮試行術(shù)前宣教、術(shù)前心理護理行術(shù)前備皮協(xié)助完成晨晚間護理作好術(shù)前準備，與手術(shù)室人員護送患者備齊術(shù)后用物轉(zhuǎn)病床至術(shù)后監(jiān)護室行術(shù)后宣教、心理護理及生活護理給予氧氣吸入行床旁心電監(jiān)護

關(guān)檢查根據(jù)護理級別進行病情觀察、監(jiān)測生命體征行相關(guān)檢查前宣教協(xié)助完成晨晚間護理飲食指導(dǎo)、疾病講解相關(guān)知識皮膚護理靜脈采血心電監(jiān)護、吸氧遵醫(yī)囑行康復(fù)評定皮膚護理協(xié)助完成輔助檢查康復(fù)及飲食指導(dǎo)抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺晚間護理□皮膚護理遵醫(yī)囑用藥皮膚護理遵醫(yī)囑用藥抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺根據(jù)護理級別進行病情觀察及生命體征監(jiān)測協(xié)助完成晨晚間護理變異□有 □無具體說明：□有 □無具體說明：□有 □無具體說明：□有 □無具體說明：□有 □無具體說明：護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名

住院日數(shù)第6-8天（術(shù)后第1日）第7-9日（術(shù)后第2日）第&10日（術(shù)后第3日）第9-11日（術(shù)后第4日）第10-16日（術(shù)后第5-9日，出院日）日期主要診療工作查看患者上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等相關(guān)指標指導(dǎo)患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄必要的化驗項目進行復(fù)查指導(dǎo)患肢功能鍛煉查看術(shù)后X線片上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況上級醫(yī)師查房切口換藥確定患者是否可以出院根據(jù)病情，決定是否停藥向患者交待出院注意事項復(fù)查日期和拆線日期完成出院記錄開出院診斷書主要醫(yī)囑骨科護理常規(guī)二級護理普食或流食留陪伴一人骨創(chuàng)治療炎癥微波理療換藥切口引流骨科護理常規(guī)二級護理普食留陪伴一人炎癥治療骨創(chuàng)治療CPM鍛煉運動療法換藥骨科護理常規(guī)二級護理普食留陪伴一人炎癥治療骨創(chuàng)治療CPM鍛煉運動療法換藥骨科護理常規(guī)二級護理普食留陪伴一人炎癥治療骨創(chuàng)治療運動療法CPM鍛煉骨科護理常規(guī)二級護理普食留陪伴一人炎癥治療骨創(chuàng)治療運動療法CPM鍛煉檢查項目必選項：可選項：復(fù)查血常規(guī)及生化檢查等相關(guān)指標復(fù)查術(shù)后X片必選項：可選項：必選項：可選項：必選項：可選項：必選項：可選項：藥物必選項：高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁0.6靜滴qd紅花黃色素50mg靜滴qd可選項：止痛藥：曲馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#必選項：高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁0.6靜滴qd紅花黃色素50mg靜滴qd骨康膠囊4#tid可選項：止痛藥：曲馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#必選項：高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁0.6靜滴qd紅花黃色素50mg靜滴qd骨康膠囊4#Tid可選項：止痛藥：曲馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#必選項：高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁0.6靜滴qd紅花黃色素50mg靜滴qd可選項：止痛藥：曲馬多針lOOmg肌注或洛芬待因緩釋片2#必選項：可選項：高烏甲素針8mg靜滴qd西米替丁O.6靜滴qd紅花黃色素5Omg靜滴

qd出院帶藥：□骨康膠囊4片tid、獨一味膠囊3片tid主要護理工作根據(jù)護理級別進行病情觀察及生命體征監(jiān)測協(xié)助完成晨晚間護理抬咼患肢，觀察患肢血供、感覺遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護及吸氧遵醫(yī)囑用藥