腎血管性高血壓課件

腎血管性高血壓概述定義：由腎動(dòng)脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血壓?？砂l(fā)生于腎動(dòng)脈主干或腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎內(nèi)小分支。指因腎動(dòng)脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血壓。只有當(dāng)腎動(dòng)脈阻塞治愈或改善而使血壓下降了，腎血管性高血壓的診斷才能成立。發(fā)病率：約占高血壓人口的5%。病理生理機(jī)制：RAS激活。病因常見病因（95%）：動(dòng)脈粥樣硬化，肌纖維發(fā)育不良少見病因：外源性壓迫，脈管炎，腎動(dòng)脈血栓形成，先天性腎發(fā)育不良，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，腎放射性纖維化、主動(dòng)脈夾層。發(fā)病率：各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為5%常見病因動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄：病人年齡較原發(fā)性高血壓患者大（平均在50~60歲），男性略多于女性，原來較輕的高血壓持續(xù)性加重也應(yīng)考慮。肌纖維發(fā)育不良：原因不明的非動(dòng)脈硬化性血管疾病，多見于中青年女性，主要累及腎動(dòng)脈也可累及其它血管。四種病理類型：中膜纖維發(fā)育不良（75%）、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良、外膜纖維發(fā)育不良、中膜周圍纖維發(fā)育不良臨床特點(diǎn)連續(xù)性腹部或腰部雜音慢性高血壓逐漸加重近期突發(fā)高血壓惡性高血壓25歲以下或60歲以上的突發(fā)高血壓存在其他血管性疾病在用ACEI或ATRB治療時(shí)出現(xiàn)腎衰反復(fù)發(fā)作一過性肺水腫臨床特點(diǎn)一側(cè)腎小實(shí)驗(yàn)室檢查血漿、腎靜脈腎素活性超聲CTMRA同位素腎圖IVP血管造影血管造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)，顯示解剖，不顯示功能。狹窄>70%為陽性超聲

多普勒超聲是基于移動(dòng)物體（如血液）可反射回不同頻率的回聲，這種頻率的變化與流動(dòng)血液的速度成正比。所以多普勒超聲不僅可以探測(cè)流動(dòng)的血液，而且對(duì)血流速度進(jìn)行定量分析。高頻聲波易于穿過液體和軟組織，而被氣體或鈣所阻隔。因此超聲不能檢查含氣結(jié)構(gòu)（如肺）或骨骼。超聲

增強(qiáng)效應(yīng)：聲波可完全穿過含液結(jié)構(gòu)而不產(chǎn)生吸收和反射，結(jié)果結(jié)構(gòu)后壁的可顯示十分清楚。超聲在穿過囊腫等含液結(jié)構(gòu)到達(dá)后方組織時(shí)，可使此后方的組織結(jié)構(gòu)更清楚。聲影：極不相同的兩種結(jié)構(gòu)之間可導(dǎo)致明顯的聲波反射。聲波到達(dá)結(jié)石表面時(shí)大部分聲波發(fā)生發(fā)射，在超聲圖像上表現(xiàn)為明顯的回聲，僅有少量的聲波穿過結(jié)石，因此防礙了后方結(jié)構(gòu)的顯示，這種結(jié)石后方的回聲缺失被稱作聲影。任何阻擋聲波傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)均可引起聲影。超聲多普勒超聲：檢查前12小時(shí)開始進(jìn)食，以便減少腎動(dòng)脈區(qū)腸道內(nèi)氣體，通過多普勒確定腎動(dòng)脈位置，然后對(duì)腎動(dòng)脈其他參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。腸道氣體對(duì)腎動(dòng)脈的影響、彎曲腎動(dòng)脈所造成流速的增加的假象和較難觀察到腎副動(dòng)脈或多條腎動(dòng)脈。敏感性和特異性為93%~98%超聲

缺點(diǎn)：依賴于操作者的操作技術(shù)，且不能用于全身；不能檢查含氣結(jié)構(gòu)或骨骼。分辨力與聲波探測(cè)的深度成反比。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜、使用方便、無創(chuàng)傷、沒有射線對(duì)身體的危害，因此常被用于兒童和孕婦。CTCT：現(xiàn)代螺旋CT影像增加了CT對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的檢出能力，對(duì)腎動(dòng)脈的薄層掃描，以及在靜脈注射造影劑后能在造影劑最佳顯影時(shí)進(jìn)行掃描，對(duì)所得的圖像可進(jìn)行冠狀位和矢狀位重建以便更清晰顯示病變。缺點(diǎn)：需要大量造影劑，與常規(guī)血管造影相比在顯示小血管時(shí)其敏感性較差。敏感性和特異性：90%~98%MRMR（A）：不需使用含碘造影劑，相位對(duì)比和飛躍時(shí)間MRA可以評(píng)價(jià)血流，MRA在觀察近端4~5cm范圍腎動(dòng)脈最為理想，但顯示遠(yuǎn)端分支或腎副動(dòng)脈有一定的局限性。新的MR軟件克服了這一缺點(diǎn)。腎核素檢查：ACEI刺激性腎圖為腎動(dòng)脈狹窄很好的一種篩選方法。通過使用經(jīng)腎清除的放射活性標(biāo)記物（Tc-99mDTPA和Tc-99mMAG3）進(jìn)行檢查，通過測(cè)量腎臟的放射活性來估計(jì)GFR和ERPF，使用卡托普利等ACEI可增強(qiáng)放射性核素對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的檢出能力。小動(dòng)脈的收縮可導(dǎo)致GFR和ERPF降低，而ACEI可阻止這些小動(dòng)脈收縮。一側(cè)GFR較對(duì)側(cè)下降30%以上則意味著腎動(dòng)脈狹窄。雙側(cè)非對(duì)稱性放射性核素?cái)z入和腎臟大小不一也提示腎動(dòng)脈狹窄。腎核素檢查優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、不需碘造影劑、不受腎功能限制。缺點(diǎn)：對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或狹窄僅累積多條腎動(dòng)脈的其中一條，其敏感性及特異性有一定的局限性。在腎功能正常又懷疑RAS時(shí)其敏感性及特異性可達(dá)90%，但在氮質(zhì)血癥敏感性降至80%唯一直接顯示腎血管性高血壓的存在SeminNephrol2000Sep;20(5):437-44MR腎圖MR只顯示解剖不顯示功能腎核素檢查則顯示功能血管造影常規(guī)血管造影檢查為腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。方法：一般經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管置于主動(dòng)脈內(nèi)行腹主動(dòng)脈造影。當(dāng)存在髂血管阻塞時(shí)，可經(jīng)腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈進(jìn)行插管，導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈的大位置（L2椎體上緣），攝取主動(dòng)脈造影正位片，再加攝左前斜位以便顯示左腎動(dòng)脈起始部。發(fā)現(xiàn)狹窄后，一般不做選擇性腎動(dòng)脈造影以免導(dǎo)致動(dòng)脈壁分離或阻塞的危險(xiǎn)，如果沒有發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干狹窄，應(yīng)行選擇性腎動(dòng)脈插管以便觀察遠(yuǎn)端或小動(dòng)脈分支狹窄，特別要注意多腎動(dòng)脈或腎副動(dòng)脈狹窄。血管造影當(dāng)腎靜脈腎素檢查、核素檢查、MRA或其他檢查異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血管造影檢查。表現(xiàn)為主動(dòng)脈減少50%、狹窄后擴(kuò)張、同側(cè)腎體積小、流速降低、血管側(cè)支形成、血壓梯度大于收縮壓峰值的20%。優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干和遠(yuǎn)端分支狹窄，并能準(zhǔn)確地對(duì)其定位和定量觀察，還能有效地評(píng)價(jià)多腎動(dòng)脈和腎副動(dòng)脈的情況，有利于制定治療方案。MRA與血管造影比較：METAAmeta-analysisreviewfrom1985toMay2001.Inclusioncriteriawere:(1)blindedcomparisonwithcatheterangiography;(2)indicationforMRAstated;(3)cleardescriptionsofimagingtechniques;and(4)intervalbetweenMRAandcatheterangiography<3monthsandonlythelargestofallstudiesfromonecentrewasselectedintheanalysis.RESULTS:Atotalof39studieswereidentified,ofwhich25mettheinclusioncriteria.Thenumberofpatientsincludedinthemeta-analysiswas998:499withnon-enhancedMRAand499withgadolinium-enhancedMRA.Thesensitivityandspecificityofnon-enhancedMRAwere94%(95%CI:90-97%)and85%(95%CI:82-87%),respectively.Forgadolinium-enhancedMRAsensitivitywas97%(95%CI:93-98%)andspecificitywas93%(95%CI:91-95%).Thus,pecificityandpositivepredictivevalueweresignificantlybetterforgadolinium-enhancedMRA(P<0.001)..Accessoryrenalarteriesweredepictedbetterbygadolinium-enhancedMRA(82%;95%CI:75-87%)thannon-gadoliniumMRA(49%;95%CI:42-60%)(P<0.001).CONCLUSIONS:Gadolinium-enhancedMRAmayreplacearteriographyinmostpatientswithsuspectedrenalarterystenosis,andhasmajoradvantagesinthatitisnon-invasive,avoidsionizingradiationandusesanon-nephrotoxiccontrastagent治療治療腎血管性高血壓的目的：控制血壓、保護(hù)腎功能治療腎血管性高血壓的方法：藥物保守治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管內(nèi)成形術(shù)(PTA或支架)、手術(shù)（動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管再植術(shù)、建立側(cè)支、腎切除等）治療方法的選擇要依據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度、病理類型、有無腎功能損害、病變部位、有無影響預(yù)期壽命的伴發(fā)疾?。ㄈ绻谛牟』蚰X血管疾?。┧幬镏委熯m應(yīng)癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或節(jié)斷性腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大（有冠心病或腦血管疾病的老年人）拒絕采用侵入性治療方法者。經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)：適應(yīng)癥：久治不愈的高血壓（3種降壓藥物以上）不同意或不能耐受抗高血壓治療腎體積縮?。?gt;7.5m、無囊腫、腎損時(shí)間短）使用抗高血壓藥物時(shí)腎功能出現(xiàn)問題。氮質(zhì)血癥仍有25%~30%患者腎功能明顯改善經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)方法：將導(dǎo)管放入狹窄的腎動(dòng)脈內(nèi)，并通過導(dǎo)絲穿過狹窄區(qū)，導(dǎo)管上有一直徑大于血管直徑15%的氣囊，將其置于狹窄處并進(jìn)行充氣（通常腎動(dòng)脈氣囊的直徑為5-7mm。氣囊擴(kuò)張后，反復(fù)注入造影劑對(duì)血管進(jìn)行評(píng)價(jià)觀察，如果殘留狹窄僅為30%、沒有夾層或持續(xù)性高血壓消失即屬成功。經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓低于90mmHg,并至少較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)之前低10mmHg。改善：舒張壓低于110mmHg,高于90mmHg，并較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)之前降低15%。失?。菏鎻垑焊哂?10mmHg,或高于90mmHg，且較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)之前未降低15%。經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)成功率為85%~90%。并發(fā)癥：約5~10%，動(dòng)脈破裂、血栓形成、血管壁分離、周圍腎動(dòng)脈栓塞、腎功能衰竭、腎梗塞、腎周血腫、穿刺點(diǎn)血腫。血管內(nèi)支架：適用于血管成形術(shù)不滿意或失敗。適應(yīng)癥血壓控制良好、GFR>50ml/min、腎臟>8cm、RAS>60%單個(gè)狹窄的遠(yuǎn)端彌漫性粥樣病變爭(zhēng)議：腎功能正常的嚴(yán)重高血壓正常血壓和正常腎臟高血壓伴發(fā)作性肺水腫ACEI介導(dǎo)ARF（CRF基礎(chǔ)上）短期療效（stent）31例、年齡72±0.7、GFR32±2.0D1、D10、D30、D3655例GFR下降>20%，4例恢復(fù)，均不需透析GFR改善至37.3±2.1(p=0.054)分層：GF