心腦血管藥理食管癌放療增敏-課件

心腦血管藥理食管癌放療增敏描述舊TNM分期建議TNM分期無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸壁侵犯伴SST距離隆突小于2cm中央型腫瘤伴局部侵犯同一肺葉轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)惡性胸水T3N1T4N0-1T4N0-1T4N0-1IIIaIIIbIIIbIIIbT3N1T4No-1T3N0T3N1M1aIIIaIIIaIIbIIIaIV伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同一側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同一肺葉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中央型腫瘤伴局部侵犯對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1-3N2T4N2T1-4N3IIIaIIIBIIIBT1-3N2T3N2M0T4N2M0T1-4NIIIaIIIAIIIBIIIBJCO200725313-8InductionChemoradiationandSurgicalResectionforSuperiorSulcusNonSmallCellLungCarcinomas:LongTermResultsofSouthwestOncologyGroupTrial9416(IntergroupTrial0160)目的：

探討術(shù)前化放療綜合治療是否能提高肺尖癌治療療效傳統(tǒng)放療加手術(shù)的療效：病理完全緩解率為50%5年生存率為30%病人基本資料：1995年4月-1999年11月，110例性別：男Vs女76Vs34；平均年齡56.2(36-77)歲一般情況評分：0-1Vs2108Vs2T3VsT4:78Vs32T3-4N0-1M0肺尖癌（無縱隔鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）N=110DDP50mg/m2D1,8,29,36;VP1650mg/m2D1-5,D29-33放療180Gy*5周（總劑量45Gy）3例死亡N=104（92%）（1例PD，2例未完成治療）誘導(dǎo)治療后2-4周重新分期CR,PR,SD(N=95,(86%))疾病進展手術(shù)切除（N=88,(80%)）拒絕手術(shù)或不能耐受（n=6）出研究計劃2個療程化療（49/60完成化療）隨訪隨訪指標生存起點相對危險度P值性別（男V女）初次登記1.14.63T分期（T4VsT3）初次登記1.31.30病理反應(yīng)（鏡下殘留VsCR）手術(shù)2.12.04病理反應(yīng)（大體殘留VsCR）手術(shù)2.15.04結(jié)論：能顯著提高手術(shù)切除率和病理緩解反應(yīng)率局部控制率和總生存率較歷史對照顯著提高。治療副反應(yīng)較小，臨床可行治療失敗原因：

遠處轉(zhuǎn)移為主要，其中尤以腦轉(zhuǎn)移為多見以腦轉(zhuǎn)移為唯一轉(zhuǎn)移灶占41%（19/57）局部復(fù)發(fā)為10例治療副反應(yīng)：

肺炎為最常見術(shù)后并發(fā)癥，占13.6%2例（2.3%）患者出現(xiàn)圍手術(shù)死亡，JClinOncol2008;26:644-9目的：評價化放療加手術(shù)治療肺尖癌的療效。材料和方法：病理確診的肺尖癌，但排出了遠處轉(zhuǎn)移、胸水和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。MMC8mg/m2,VDS3mg/m2D1,D8，DDP80mg/m2。針對腫瘤瘤床或(部分包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）。放療在每治療周期第二天進行。結(jié)果：1995年5月到2002年11月，76例患者進入本研究。75例病人被完全切除?；熆梢员惠^好耐受。51例患者接受了手術(shù)切除治療。12例病人達到病理完全緩解。3年生存率45%；5年生存率45%結(jié)論：經(jīng)過誘導(dǎo)化放療后再手術(shù)生存療效較好。AnnThoracSurg2008;86:368-375目的：根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫資料分析T4手術(shù)治療方法和療效變化。材料和方法：1992到2002年，SEER數(shù)據(jù)庫中伴T4的IIIbNSCLC進入本分析結(jié)果：13077例T4的IIIbNSCLC進入分析。其中接受手術(shù)1177例，占9%。縱隔鏡使用率20%并無隨時間變化而變化縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)從10%提高到29%（P<0.001）。新輔助治療從4%提高到8%（P=0.04）5年生存率從15%提高到35%。死亡危險性隨著以下因素增加而增加：年齡；腫瘤大小；N2/N3；亞葉切除。縱隔淋巴結(jié)清掃和使用新輔助治療能提高療效。結(jié)論：部分T4患者可以選擇手術(shù)作為初始的治療方法。AnnThoracSurg2008;86:1065-75目的：回顧性分析T4非小細胞肺癌手術(shù)切除后療效及副反應(yīng)材料和方法：1981到2006年，271例T4NSCLC進入本研究。其中肺尖癌：例；隆突受侵：92例；上腔靜脈受侵：39例；其他：14例。結(jié)果：手術(shù)死亡率為4%，副反應(yīng)率為35%。總OS：38.4%其中肺尖癌：36.6%；隆突受侵：42.5%；上腔靜脈受侵：29.4%；其他：61.2%。多因素分析：淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除程度和鎖骨下動脈侵犯與否是影響預(yù)后的主要因素。結(jié)論：在高水平的醫(yī)院，即使T4N0-1，手術(shù)切除后仍能獲得滿意治療結(jié)果。病人數(shù)5YOS備注Port15348%肺葉內(nèi)含BAC或不同病理類型患者剔除，肺葉內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)目多少不影響預(yù)后Trousse25648%若N1-35yOS30%1AnnThoracSurg2007;83:397-4012EurJCardiothoracSurg2008;33:99-103同一肺葉內(nèi)播散手術(shù)后療效N2亞組病人數(shù)5年生存率(%)微小N235429.5一站24434多站7811臨床N23327一站1188多站1223注:微小N2,淋巴結(jié)直徑<10mm,手術(shù)后病理確診或淋巴結(jié)直徑>10mm而且縱隔鏡檢查病理(一),手術(shù)后病理確診.III期N2患者異質(zhì)性

JCO2000182981N2的亞型：1）IIIa1:僅在術(shù)后病理確診2）IIIa2:術(shù)中病理確診單組N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3）IIIa3:術(shù)前病理確診N2淋巴結(jié)有單組或多站轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無固定4)IIIa4:N2呈大塊狀或多站轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)固定。大塊狀N2定義:無統(tǒng)一的（CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）

SeminOncol1997;24:429–439chest2003123(1)202-220局部晚期NSCLC定義Ⅲa3-4/Ⅲb（排除濕性IIIb）

Operable(Ⅲa3):

Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):INT0139臨床研究KPS70-80Vs90-100T1VsT2VsT3分層隨機DDP50mg/m2D1,D8,D29,D36VP1650mg/m2D1-5,D29-3345Gy/25次，D1開始手術(shù)持續(xù)放療致61Gy兩個療程EP兩個療程EP誘導(dǎo)化療胸部放療無進展者Lancet2009374379-386Lancet2009374379-386結(jié)論：化放療聯(lián)合治療加和不加手術(shù)均可以作為IIIa(N2)治療的選擇。無瘤生存率總生存率JNatlCancerInst2007;99:442–50.治療流程RandomizedControlledTrialofResectionVersusRadiotherapyAfterInductionChemotherapyinStageIIIA-N2Non–Small-CellLungCancer（EORTClungcancergroup）登記病人582例（3例因缺乏知情同意而剔除）247(43%)例病人出組PD或SD175例治療副反應(yīng)或拒絕37其他35例332例（57%）進入隨機分組依據(jù)誘導(dǎo)治療效果，病理類型和研究中心分層放療組165例手術(shù)組167例放療154例（93%）手術(shù)154例11例病人未接受放療3例手術(shù)，8例拒絕放療13例病人未接受手術(shù)5例放療，8例拒絕手術(shù)結(jié)論：對于IIIaN2患者，誘導(dǎo)治療有效者，手術(shù)較放療并未增加治療效果。考慮到低治療副反應(yīng)和死亡率，局部治療宜采用放療。局部晚期NSCLC綜合治療策略O(shè)perable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:Surg

CT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–50JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB中位生存期：A組12個月B組14個月P>0.05DDP(50mg/m2)＋VP-16(50mg/m2)同步放療泰索帝鞏固化療Gandaraetal,ASCO2005,Abstract7059DDP(50mg/m2)＋VP-16(50mg/m2)同步放療EP鞏固化療SWOG9019（50例）SWOG9504（83例）IIIb期NSCLC病人：S9504與臨床試驗S9019歷史對照S9504:83例病人，中位年齡60歲，TNM情況：T4orN3，PS0–2S9019:50例病人，中位年齡58歲，PS0–2中位生存時間26個月15個月放療(59.4Gy,1.8Gy/次)VP-16(50mg/m2)d1–5,29–33DDP(50mg/m2)d1,8,29,36

觀察組

Hanna,etal,ASCO2007Abs7512Minaetal:ASCO2008Abs7519RHOGLUN01-24/USO02-033Docetaxel75mg/m2Q3w*3分層因素:PS0/1Vs2IIIaVsIIIbCRVsnon-CR（無進展患者參與隨機分組）中位生存時間(月)3年生存率(%)觀察組24.1(18.0-34.2)27.6%泰索帝組21.5(17-34.8)27.2%同步化放療CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-5891Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

聯(lián)合優(yōu)于單純放療：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步優(yōu)于序貫：RTOG9410，WJCOG同步前后新和輔助價值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，Lamp局部晚期NSCLC綜合治療策略14（n=716)17（n=709)何謂最佳綜合治療模式？兩種綜合性治療的中位生存期比較AnnOncol200617473-832年OS提高4%局部晚期NSCLC

局部控制↑遠處轉(zhuǎn)移↓最佳綜合治療策略的探討個體化治療手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進放療技術(shù)改進靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界放療計劃設(shè)計時間劑量分割探索新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用局部晚期NSCLC治療的認識我們所知道的：

1）化放療同步治療為標準治療化療藥物為鉑為基礎(chǔ)兩藥聯(lián)合2）高劑量/大體積放療=高副反應(yīng)3）累及野放療療效~廣泛野放療療效我們所不知道：

1）放療劑量>60Gy，放療療效是否一定提高2）與放療同步的最佳化療藥物3）高強度和高投入的新放療技術(shù)是否能使患者獲益4）誘導(dǎo)和輔助化療的價值？5）第3代藥物（分子靶向藥物）與放療的療效？6）老年和臨界KPS患者治療？7）PCI價值？放射治療何時用？IJROBP2007Nov15;69(4):993-1000

結(jié)論：在無肺不張和阻塞性炎癥存在條件下，放射治療靶區(qū)建議按照化療前大小確定37%26%3%V20MVP*2VP*1CHARTJClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupBJClinOncol25:1698-1704,2007結(jié)果：最大治療副反應(yīng)（>=IV級的）A組26%，B組40%中位生存期：A組12個月B組14個月結(jié)論：1）誘導(dǎo)化療增加了副反應(yīng)未提高療效2）兩組療效均較差，需要審視該綜合治療化療方法InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupBSWOG9504JClinOncol21:2004-2010,2003JClinOncol26:2450-2456,2008MS：26個月MS：23個月35個月CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-5891同步化放療推薦（NCCN2009）1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割）2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5同步放療劑量60Gy（常規(guī)分割）3、Paclitaxel45-50mg/m2weeklyCarboplatinAUC=2同步放療劑量63Gy/7周/34次（category2B）同步化放療（國內(nèi)）Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2Qw力比泰順鉑同步放化療對不可手術(shù)IIIA/B期NSCLC的I期臨床研究BradeAMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7550.劑量(n=13)力比泰mg/m2順鉑mg/m21300D125D1-32400D13500D14500D120D1-5RR=12/13劑量4推薦為II期臨床研究所有病人均接受VB12、葉酸和地塞米松力比泰順鉑聯(lián)合同步放療后多西他賽鞏固治療III期NSCLC的II期臨床研究

PC+XRTDGadgeelSMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7569.

PC+XRTDGadgeelSMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7569.

療效毒性入組(n=17)同步放化療力比泰500mg/m2+順鉑 每3周/三周期放療66Gy多西他賽75mg/m2 每3周/三周期生長因子支持治療RR(%)53%9/17腫瘤縮小23%4/173度中性粒細胞減少64度血小板減少13度腎衰23度肺炎13-4度食管炎0PC+XRTD研究結(jié)論力比泰順鉑同步放化療后多西他賽鞏固治療是III期NSCLC可行治療方案該研究入組仍在進行中所有病人均接受VB12、葉酸和地塞米松MAPKMEKGenetranscriptionCellcycleprogressionPI3-KRASRAFSOSGRB2PTENAKTRKpYRpYK增殖生存/抗凋亡血管生成轉(zhuǎn)移DNAmycMyccyclinD1CyclinD1JunFosPP抗放療和化療絡(luò)氨酸蛋白激酶IressaTarceva抑制EGF,TGFC225,h-R3CALGB30405

ConcurrentCarboplatin,Pemetrexed,andRadiationTherapyfollowedbyCarboplatin,PemetrexedwithorwithoutCetuximabforpatientswithunresectableStageIIINonSmallCellLungCancerRANDOMIZEArmAArmBCarboplatinAUC6q3weekx4Pemetrexed500/mg2q3weekx8XRT–66Gyover7weeksCarboplatinAUC6q3weekx4Pemetrexed500/mg2q3weekx8XRT–66Gyover7weeks +Cetuximab400mg/m2loadingand250mg/m2weeklyduringRTARandomizedPhaseIITrialRTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)+/-C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2N2和部分IIIbNSCLC入組同步化放療（NP+1.5GyBID）繼續(xù)非手術(shù)治療組總劑量提高到65-71GyIntensifiedhighdosechemoradiotherapywithinductionChemotherapyinpatientswithlocallyadvancednonsmallcelllungcancer-safetyandtoxicityresultswithapropspectivetrialMS:29個月;生存率2年50%，3年31%。結(jié)論：誘導(dǎo)化療加上同步化放療是副作用可以接受的,療效較歷史對照提高。RadiotherOncol.2009May10.[Epubaheadofprint]目的：觀察誘導(dǎo)化療+加速分割放療的療效的臨床II期試驗材料和方法：40例臨床III期患者進入本研究。所有患者均接受三個療程化療后給予加速分割放療（CHART）。放療劑量為56Gy/36次，12天結(jié)果：急性治療副反應(yīng)輕微，無明顯后期損傷出現(xiàn)。全組中位生存期15.7個月。2年生存率28%結(jié)論：鑒于治療副作用小，療效與同步化放療的接近，因此建議有必要開展III期研究比較此治療模式與標準同步化放療療效。APhaseIItrialofinductionchemotherapyfollowedbycontinoushyperfractionatedacceleratedradiotherapyinlocallyadvancednonsmallcelllungcancerAPhaseIIstudyofsynchronousthree-dimensionalboosttothegrosstumorvolumeforpatientswithunresectablestageIIInonsmallcelllungcancer:ResultsofKoreanRadiationOncologyGroup0301studyRTCTPTVGTVBosstweek1week2week3week4week5PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGPaclitaxelCarboplatinPPPPPCCCCCTotal45Gy15Gy55P:PTV180cGy/F/DG:GTVboost240cGy/F/DP:Paclitaxel50mg/m2inoveronehourD1,8,15,22,29C:CarboplatinAUC=2inover30mintsD1,8,15,22,29結(jié)論：同步加量放射治療顯著提高了生存療效，其治療副反應(yīng)在可以接受范圍之內(nèi)。AnnThoracSurg2005;79:375–81材料和方法：1994-2001年17項符合入組條件研究組進入。900余例患者進入本研究。MetaanalysisofpositronemissiontomographicandcomputedtomographicimagingindectingmediastinallymphnodemetastasisinnonsmallcelllungcancerPET對NSCLC放療計劃設(shè)計的影響作者發(fā)表年份方法病人數(shù)量治療策略(根治變姑息)根治性治療中GTV變化增大縮小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001專用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002專用PET117(64)4(36)Mah2002r相機型PET307(23)5(22)---Ciernik2003專用PET61(17)4(66)Bradley2004專用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相機型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006專用PET2110(50)7(33)Gondi2007專用PET1412(86)2(14)

IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863

IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41

IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET對可見腫瘤范圍（GTV）影響：22%-100%IntJRadiatOncolBiolPhys.2009Jun8.[Epubaheadofprint]從2004年起，318例CT/3DCRT,91例4D/IMRT結(jié)論：新的放療技術(shù)降低了患者放射性損傷，提高了總生存療效。InfluenceoftechnologicaladvancesonoutcomeinpatientsWithunresectablelocallyadvancednonsmallcelllungcancerrecevingconcomitantchemoradiotherayJCO23:636s,2005(suppl16S;abstr7063),IntJRadiatOncolBiolPhys63:S44,2005(suppl)Cancer921213-12232001JThoracOncol1:434-440,2006JCO24:374s,2006(supplabstr7042)PhaseIandIItrialsestablishingthesafetyandpotentialefficacyof74Gyofradiationdeliveredusingthree-dimensionalconformalthoracicrad