陰莖腫瘤課件

陰莖腫瘤31PenisTumor吳雪飛良性病變、癌前病變、病毒相關(guān)病變陰莖癌原發(fā)腫瘤的外科處理腹股溝淋巴結(jié)的治療放射治療和化學(xué)治療概要

CONTENTS良性病變、癌前病變、病毒相關(guān)病變良性病變囊腫良性腫瘤異物丘疹I(lǐng)MC有疑問時(shí)均需對(duì)陰莖病變作組織活檢癌前病變皮角云母狀和角化性龜頭炎干燥性龜頭炎黏膜白斑病毒相關(guān)病變尖銳濕疣Bowen樣丘疹病Kaposi肉瘤陰莖癌流行病學(xué)病因?qū)W病理診斷學(xué)流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)流行病學(xué)與生活水平及衛(wèi)生條件密切相關(guān)。歐洲0.1-0.9/10萬美國(guó)0.7-0.9/10萬在亞洲、非洲以及南美洲的部分地區(qū)發(fā)病率高達(dá)19/10萬上海市1988年統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.34/10萬病因?qū)W病理學(xué)包莖與包皮過長(zhǎng),包皮垢堆積刺激和炎癥人類乳頭瘤病毒感染（HPV）吸煙、外生殖器疣、陰莖損傷、性伙伴數(shù)量新生兒期包皮環(huán)切術(shù)已被證明是有效預(yù)防措施鱗狀細(xì)胞癌（95%）基底細(xì)胞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤等少見轉(zhuǎn)移癌罕見IMC診斷學(xué)癥狀與體征、查體陰莖癌多見于40-60歲有包莖或包皮過長(zhǎng)者。最常發(fā)生于陰莖頭（46%）、包皮（21%）臨床表現(xiàn)為陰莖頭部丘疹、潰瘍、疣狀物或菜花狀腫物，可伴有糜爛、出血、有惡臭分泌物。包莖患者隔包皮觸診時(shí)，可有腫物或結(jié)節(jié)感。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)消瘦、貧血、惡病質(zhì)等全身表現(xiàn)查體：腫瘤大小、位置、活動(dòng)度、是否侵犯尿道或陰莖海綿體。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)觸診非常重要。診斷學(xué)組織活檢鱗狀細(xì)胞癌（95%）基底細(xì)胞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤等少見，轉(zhuǎn)移癌罕見。恰當(dāng)?shù)慕M織活檢對(duì)診斷和治療計(jì)劃是必需的。鱗癌的亞型有常見型（59%）、乳頭狀（15%）、基底細(xì)胞樣（10%）、疣（10%）、疣狀（3%）和肉瘤樣（3%）可明確腫瘤浸潤(rùn)深度、有無侵犯血管、組織學(xué)分期等信息。分級(jí)與分期陰莖鱗狀細(xì)胞癌Broders分級(jí)分級(jí)組織學(xué)特征分級(jí)組織學(xué)特征分級(jí)組織學(xué)特征1，高分化明顯的細(xì)胞間橋明顯的角化珠形成細(xì)胞核輕度異形核分裂象少2/3，中分化偶見細(xì)胞間橋少數(shù)角化珠細(xì)胞核中度異形核分裂象增多4，低分化細(xì)胞核明顯多形性大量核分裂象腫瘤壞死無角化珠分級(jí)與分期角化程度0分：無角化珠。角化細(xì)胞<25％1分：無角化珠。角化細(xì)胞25％～50％2分：不完整的角化珠或角化細(xì)胞占50％～75％3分：角化珠形成或角化細(xì)胞>75％核分裂象（每高倍視野）0分：≥10個(gè)核分裂象1分：6～9個(gè)核分裂象2分：3～5個(gè)核分裂象3分：0～2個(gè)核分裂象細(xì)胞非典型增生0分：所有細(xì)胞非典型增生1分：多數(shù)非典型細(xì)胞/每高倍視野2分：中等量非典型細(xì)胞/每高倍視野3分：少數(shù)非典型細(xì)胞/每高倍視野炎細(xì)胞滲出0分：無炎細(xì)胞出現(xiàn)1分：炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞）出現(xiàn)細(xì)胞分化1級(jí)8～10分細(xì)胞分化2級(jí)5～7分細(xì)胞分化3級(jí)3～4分細(xì)胞分化4級(jí)0～2分陰莖鱗狀細(xì)胞癌Maiche分級(jí)診斷學(xué)2009UICC陰莖癌TNM分期區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx:局部淋巴結(jié)不能評(píng)估N0:未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:單個(gè)活動(dòng)的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:多個(gè)或雙側(cè)活動(dòng)的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:單側(cè)或雙側(cè)固定的腹股溝淋巴結(jié)或髂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx:不能評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis原位癌Ta非浸潤(rùn)性疣狀癌T1腫瘤侵犯皮下結(jié)締組織T1a腫瘤侵犯皮下結(jié)締組織，無淋巴血管浸潤(rùn)，且分化良好T1b腫瘤侵犯皮下結(jié)締組織，伴淋巴血管浸潤(rùn)或分化差T2腫瘤侵犯陰莖海綿體或尿道海綿體T3腫瘤侵犯尿道T4腫瘤侵犯其他相鄰組織結(jié)構(gòu)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查陰莖癌患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常為正常的。慢性病程、營(yíng)養(yǎng)不良、病變區(qū)域廣泛化膿性感染及有轉(zhuǎn)移的患者可能表現(xiàn)貧血、白細(xì)胞增多及低蛋白血癥。原發(fā)灶及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易于在常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)及評(píng)估。陰莖腫瘤軟組織成像可使用超聲或MRI。腹股溝區(qū)體檢仍然是臨床評(píng)價(jià)有無轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。CT或MRI可用于評(píng)估非常肥胖或做過腹股溝區(qū)手術(shù)的患者的檢查。診斷學(xué)原發(fā)腫瘤的外科處理手術(shù)切除：治療陰莖腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)保留陰莖術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)高，且需要長(zhǎng)期隨訪。陰莖切除術(shù)仍然是較大或浸潤(rùn)較深病變的標(biāo)準(zhǔn)治療，以獲得對(duì)腫瘤的迅速控制。原發(fā)腫瘤的外科處理保留陰莖的術(shù)式低分級(jí)和分期（Tis,Ta,T1；分級(jí)1和2），病變較小的患者是保留陰莖手術(shù)的最佳候選者保留陰莖：最大限度保留長(zhǎng)度，可能的情況下保留陰莖頭感覺。治療的方法包括包皮環(huán)切術(shù)、局部病變切除、陰莖部分切除、激光治療、放療等。復(fù)發(fā)的腫瘤如果沒有侵犯海綿體可以再次選擇保留陰莖的治療。如果侵犯海綿體則需行陰莖部分切除或全切除治療。原發(fā)腫瘤的外科處理陰莖全切除術(shù)T2期以上的陰莖癌推薦陰莖全切除術(shù)和會(huì)陰尿道造口術(shù)。T2期陰莖癌行部分切除術(shù)后不能保留有功能的殘端時(shí)也應(yīng)行陰莖全切除和會(huì)陰尿道重建。當(dāng)病灶未侵犯陰囊時(shí)，不建議切除陰囊和睪丸，保留陰囊和睪丸對(duì)維持男性化的特征和以后行陰莖重建有幫助。當(dāng)陰囊受累及時(shí)（T4期），陰莖全切術(shù)和陰囊、睪丸切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。腹股溝淋巴結(jié)的治療區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、能否根治切除是影響生存率的決定因素可觸及腫大淋巴結(jié)的患者當(dāng)中只有50％有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。未觸及區(qū)域淋巴結(jié)腫大的患者當(dāng)中，有20％伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃存有爭(zhēng)議。但有研究顯示通過預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率可達(dá)到80％－90％，但通過觀察與等待策略，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行淋巴結(jié)清掃的患者5年生存率只有30％－40％。推薦對(duì)于下列情況之一者①陰莖癌為低分化②陰莖癌G3級(jí)及以上③T2期及以上④腫瘤伴有血管及淋巴管浸潤(rùn)，進(jìn)行預(yù)防性的腹股溝淋巴結(jié)清掃。根據(jù)陰莖淋巴交叉引流的特點(diǎn),需行雙側(cè)清掃。腹股溝淋巴結(jié)的治療為明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可進(jìn)行“前哨淋巴結(jié)”活檢。術(shù)中在原發(fā)灶使用生物活性染料和示蹤劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)超微磁性鐵氧化物結(jié)合核磁共振檢查也可提高對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，但存在一定的假陽性腹股溝淋巴結(jié)的處理流程低?；颊吒构蓽狭馨徒Y(jié)的處理流程高?；颊吒构蓽狭馨徒Y(jié)的處理流程遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者陰莖癌的放療和化療化療放療放射性治療對(duì)原位腫瘤外放射治療及近距離放射治療可能是有效的治療方法，但仍有顯著缺陷。對(duì)放療后持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，放射性壞死及腫瘤復(fù)發(fā)的患者，可能仍需行補(bǔ)救性陰莖切除術(shù)。腹股溝區(qū)皮膚對(duì)放療耐受性較差，且目前資料支持手術(shù)清掃淋巴結(jié)效果優(yōu)于放療。但仍可用于無法耐受手術(shù)清掃的患者的姑息性治療。仍以手術(shù)為主要治療方式化學(xué)治療資料顯示對(duì)陰莖癌的化學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)比較有限。對(duì)于進(jìn)展性陰莖癌，多種藥物如順鉑、氨甲喋呤和博來霉素，在平均時(shí)間6個(gè)月顯示超過50^%的有效率，但平均生存時(shí)間少于一年，毒副反應(yīng)可能比較顯著。對(duì)于局部進(jìn)展性陰莖癌，化療聯(lián)合手術(shù)或放療可能相對(duì)單種療法可提高療效，但仍需要隨機(jī)試驗(yàn)。陰莖癌隨訪指南腫瘤原發(fā)灶·保守治療患者：隨訪每2月一次至兩年，第3年每3個(gè)月一次，推薦長(zhǎng)程隨訪每6個(gè)月一次。隨訪方法應(yīng)當(dāng)采用身體檢查/自我檢查?！り幥o部分/全部切除患者：隨訪每4月一次至兩年，第3年隨訪兩次，繼而每年1次。區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移·推薦腹股溝檢查每2月一次至兩年，第3年每3個(gè)月一次，第4-5年每6個(gè)月一次?！と绻捎酶构蓽狭馨徒Y(jié)清掃術(shù)(pN0)