肺炎總論課件

肺炎總論二、流行病學發(fā)病率：社區(qū)獲得性肺炎：12/1000人口醫(yī)院獲得性肺炎：5—10/1000住院患者死亡率：門診1—5%住院12%

ICU40%中國院內(nèi)感染第一位死亡率：8.1%-11.7%

農(nóng)村第一位城市第五位發(fā)病率死亡率增高原因

社會人口老齡化基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下吸煙醫(yī)院獲得性肺炎的增加病原學診斷困難病原體變遷細菌耐藥部分人群貧困化加劇

三、病因及發(fā)病機制宿主因素病原體引起肺炎發(fā)病的途徑空氣吸入血流播散鄰近感染部位的蔓延上呼吸道定植菌的吸入胃腸道定植菌吸入（胃食管返流）人工氣道吸入環(huán)境中致病菌解剖學分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎

四、肺炎的分類大葉性肺炎肺泡性肺炎:炎癥經(jīng)肺泡?肺泡間孔（Cohn孔）?肺泡?肺段?肺葉(肺實質(zhì))肺泡腔病變?yōu)橹?實變體征常見致病菌:肺炎球菌X線:節(jié)段性實變影小葉性肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia)支氣管?細支氣管?肺泡繼發(fā)其他疾病支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)播散無實變體征常見致病菌:病毒G-桿菌X線：沿肺紋理分布

不規(guī)則斑片狀陰影間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì)為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍伴泡壁增生和間質(zhì)水腫呼吸道癥狀輕異常體征少

病變廣泛—呼吸困難細菌病毒非典型病原體X線：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的磨玻璃影、不規(guī)則條索狀密度增高陰影、小葉不張病因?qū)W分類1.細菌性肺炎需氧性G+球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧性G-桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌等厭氧桿菌病因?qū)W分類

2.病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、冠狀病毒等

3.非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團菌等

4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌

5.其他病原體肺炎：立克次氏體、弓形體原蟲、寄生蟲

6.理化因素性肺炎：放射性、化學性

患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）CAP概念

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎CAP流行病學肺炎球菌40%非典型病原體40%革蘭染色陰性桿菌20%，

CAP診斷標準新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴有胸痛發(fā)熱肺實變體征和（或）濕啰音WBC>10×109/L或<4×109/L胸部X線檢查：呈片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變伴或不伴有胸腔積液

以上1—4項中任何一項加第5項醫(yī)院獲得性/醫(yī)院內(nèi)肺炎入院時不存在不處于潛伏期內(nèi)入院48小時后在醫(yī)院HAP流行病學占全部院內(nèi)感染的第2位免疫受損宿主革蘭陰性桿菌（50%）綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸原性桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）多重耐藥菌（MDR）有升高趨勢HAP診斷診斷依據(jù)：⑴發(fā)熱超過38℃；⑵血白細胞增多或減少；⑶出現(xiàn)膿性氣道分泌物。滿足上述2條以上，并除外肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS等可診斷HAP診斷特異性低CAP與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎多發(fā)生于健康人多患有基礎(chǔ)疾病發(fā)病較急發(fā)病較緩慢病變多局限型雙肺多發(fā)常見致病菌感染條件致病菌感染細菌對抗生素敏感細菌多耐藥病程較短病程遷延預(yù)后較好預(yù)后不佳、死亡率高五、肺炎的診斷程序確定肺炎的診斷確定病原體評估嚴重程度肺炎臨床表現(xiàn)

癥狀咳嗽咳痰（膿性或血性）或原有呼吸道癥狀加重伴或不伴有胸痛病變范圍大者有呼吸困難呼吸窘迫大多數(shù)有發(fā)熱肺炎臨床表現(xiàn)

體征早期無明顯異常體征重癥者呼吸頻率加快鼻翼扇動發(fā)紺肺實變（濁音觸覺語顫增強啰音）并發(fā)胸腔積液：患側(cè)叩診濁實音觸覺語顫音減弱呼吸音減弱肺炎診斷及鑒別診斷診斷：

病因病史（癥狀）理化檢查鑒別診斷：解剖性（上、下呼吸道）感染性肺疾?。悍谓Y(jié)核肺膿腫占位性病變：肺癌肺血管性病變：肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤：間質(zhì)性肺疾病鑒別診斷肺結(jié)核全身中毒癥狀（午后低熱、盜汗、乏力體重下降、失眠、心悸）X線：兩肺尖或鎖骨上下密度不均、消散緩慢、可形成空洞或肺內(nèi)播散痰結(jié)核菌陽性抗菌藥物治療無效肺結(jié)核影像學改變

鑒別診斷肺癌年齡大于45歲長期吸煙者（400支/年）無急性感染中毒癥狀痰中帶血阻塞性肺炎局灶性肺氣腫肺不張反復(fù)同一部位的肺炎痰脫落細胞陽性CTMRI纖維支氣管鏡痰脫落細胞右肺中心型肺癌肺炎的嚴重程度評估局部的炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)重癥肺炎診斷標準（美國胸科學會2007）主要標準：⑴

需要有創(chuàng)機械通氣⑵感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：⑴呼吸頻率≥30次/分⑵低體溫T＜36℃⑶低血壓需要強力的液體復(fù)蘇⑷意識/定向障礙⑸PaO2/FiO2≤250⑹多肺葉浸潤⑺氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）⑻白細胞減少＜4×109/L⑼血小板減少＜10×109/L

滿足1條以上主要標準或3條以上次要標準

肺炎的病原體確定痰（“合格”）吸引（經(jīng)纖支鏡或人工氣道）防污染毛刷支氣管肺泡灌洗血清抗體測定相關(guān)體液的培養(yǎng)

六、肺炎的治療抗生素用藥原則：早期足量聯(lián)合青壯年/老年?有/無基礎(chǔ)疾病?CAP/HAP?是/否重癥肺炎?青霉