老年人心力衰竭的管理

1、.老年人心力衰竭的管理老年人心力衰竭的管理 李瑞杰李瑞杰北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院.心衰：嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題心衰：嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題患病率患病率 美國(guó)：美國(guó)：1.5-2.0%歐洲：歐洲：0.4-2中國(guó)：中國(guó)：0.9.心衰：嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題心衰：嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題 死亡率死亡率 美國(guó)：美國(guó)：23% 歐洲：歐洲：5050 中國(guó)：中國(guó)：4040.心衰：老年人常見疾病老年人常見疾病 老年人死亡的主要原因 美國(guó)Framingham研究：研究： 在在45-94歲，每增加歲，每增加10歲歲心衰升高心衰升高2倍。倍。 美國(guó)美國(guó)CHS： 女：女：70歲歲-4.1%-85歲歲-14.3% 男：男：

2、70歲歲-7.8%-85歲歲-18.4% 中國(guó)：中國(guó)：50%以上心衰患者為老年人以上心衰患者為老年人.心衰的患病率隨年齡增加而增加心衰的患病率隨年齡增加而增加Framingham.老年人心衰的特點(diǎn)老年人心衰的特點(diǎn) 多病因共存，以冠心病為主要病因多病因共存，以冠心病為主要病因癥狀不典型癥狀不典型體征較隱匿，易混淆體征較隱匿，易混淆并發(fā)癥：心律失常，腎功能不全，水電失衡并發(fā)癥：心律失常，腎功能不全，水電失衡反復(fù)復(fù)發(fā)，反復(fù)就診，反復(fù)住院反復(fù)復(fù)發(fā)，反復(fù)就診，反復(fù)住院治療用藥復(fù)雜治療用藥復(fù)雜.老年人心衰干預(yù)：老年人心衰干預(yù)： 從從單一治療到治療到 綜合管理綜合管理.心衰干預(yù)模式變化：心衰干預(yù)模式變化：從

3、治療到管理從治療到管理 控制心衰癥狀控制心衰癥狀預(yù)防心衰加重預(yù)防心衰加重 藥物為主藥物為主綜合干預(yù)（包括心理、健康教育）綜合干預(yù)（包括心理、健康教育） 改善癥狀改善癥狀提高生存率提高生存率 普通門診普通門診心衰專病門診心衰專病門診 綜合大醫(yī)院綜合大醫(yī)院社區(qū)社區(qū) 醫(yī)生為主醫(yī)生為主護(hù)士參與護(hù)士參與 研究表明，心衰管理干預(yù)可使心衰患者由于心衰加重或研究表明，心衰管理干預(yù)可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降其他心血管疾病造成的再住院率下降3030，使再住院及死亡使再住院及死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件降低聯(lián)合終點(diǎn)事件降低1818。.REMADHE REMADHE 研究研究疾病管理方案改善心衰患

4、者預(yù)后疾病管理方案改善心衰患者預(yù)后 方法：方法：該試驗(yàn)隨機(jī)入選該試驗(yàn)隨機(jī)入選350例患者，其中例患者，其中113例接受常例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)關(guān)照，規(guī)醫(yī)學(xué)關(guān)照，237例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)關(guān)照加為期例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)關(guān)照加為期6個(gè)月的反個(gè)月的反復(fù)教育和電話監(jiān)測(cè)（復(fù)教育和電話監(jiān)測(cè)（DMPDMP計(jì)劃組），最后比較兩組的長(zhǎng)期計(jì)劃組），最后比較兩組的長(zhǎng)期存活率。存活率。 結(jié)果：結(jié)果：DMP DMP 組與常規(guī)組比較，組與常規(guī)組比較，住院天數(shù)平均減少近住院天數(shù)平均減少近9 9天天(11.2 vs. 19.9)(11.2 vs. 19.9)。同時(shí)以急診就診率為指標(biāo)的。同時(shí)以急診就診率為指標(biāo)的生活質(zhì)量生活質(zhì)量提高提高方面，改善結(jié)

5、果為方面，改善結(jié)果為(1.32 vs. 0.79)(1.32 vs. 0.79)。.REMADHE 研究研究疾病管理方案改善心衰患者預(yù)后疾病管理方案改善心衰患者預(yù)后 Survival without hospitalization or deathQuality of Life Minnesota Questionnaire results Long-Term Prospective, Randomized, Controlled Study Using Repetitive Education at Six-Month Intervals and Monitoring for Adheren

6、ce in Heart Failure Outpatients 。Circulation，2008,1,115-124.ACC-2010一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性和隨機(jī)性研究的薈萃分析一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性和隨機(jī)性研究的薈萃分析 -老年心衰病人出院后管理綱要老年心衰病人出院后管理綱要 目的目的: : 通過對(duì)出院老年心衰病人按出院后管理計(jì)劃進(jìn)行管理比同樣常規(guī)治療通過對(duì)出院老年心衰病人按出院后管理計(jì)劃進(jìn)行管理比同樣常規(guī)治療但出院后不繼續(xù)管理的病人減少再住院率。但出院后不繼續(xù)管理的病人減少再住院率。方法：方法：來(lái)自來(lái)自1212個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家3232項(xiàng)研究，平均研究周期項(xiàng)研究，平均研究周期9 9個(gè)月（個(gè)月（3-373-37

7、個(gè)月），共隨機(jī)入個(gè)月），共隨機(jī)入選了選了66576657例心衰病人，平均年齡例心衰病人，平均年齡7070歲歲 。結(jié)果：結(jié)果：因心衰再次住院率因心衰再次住院率管理組（管理組（767/2460767/2460）明顯低于非管理組）明顯低于非管理組（935/2230935/2230）；）； 各種原因死亡各種原因死亡管理組（管理組（616/3526616/3526）低于非管理組（）低于非管理組（645/3340645/3340）；）； 藥物治療方面藥物治療方面兩組無(wú)差異；兩組無(wú)差異； 總體醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)總體醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)管理組顯著少于非管理組。管理組顯著少于非管理組。 該研究表明，對(duì)于老年心衰病人根據(jù)出院后

8、管理計(jì)劃進(jìn)行管理，可以減少再次住院率，降低死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用并提高生活質(zhì)量。.心衰管理內(nèi)容心衰管理內(nèi)容 管理團(tuán)隊(duì)：管理團(tuán)隊(duì)：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等 制訂心衰管理流程：制訂心衰管理流程：依據(jù)指南依據(jù)指南 建立心衰疾病檔案：建立心衰疾病檔案：社區(qū)、門診、出院社區(qū)、門診、出院 健康教育：健康教育：患者、家屬患者、家屬 加強(qiáng)隨訪：加強(qiáng)隨訪：藥物、癥狀、體征藥物、癥狀、體征 康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 心理干預(yù)心理干預(yù) 規(guī)范化藥物治療：規(guī)范化藥物治療：ACEI、利尿劑、利尿劑、 -阻滯劑阻滯劑 定期評(píng)估：定期評(píng)估：心功能心功能.心衰管理模式心衰管理模式 社區(qū)管理社區(qū)管理 心衰專病門診心衰專病門診 醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合管理醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合管理.心衰門診效果觀察研究心衰門診效果觀察研究（CHEST 2002CHEST 2002；122122：906-912906-912） 共入選共入選251251例初次診斷的心衰病人。例初次診斷的心衰病人。 心衰門診組（心衰門診組（ 3838例）；一般隨訪組（例）；一般隨訪組（ 6363例）。例）。 觀察隨訪觀察隨訪3030天、天、9090天和天和1 1年的再住院、死亡，再住院加死亡年的再住院、死亡，再住院加死亡的