心力衰竭課件

心力衰竭護理查房904區(qū)付沙沙莫秋鵑病史匯報患者茅亞芳，女，81歲，因“反復(fù)胸悶氣喘八年余，再發(fā)伴腹瀉四天”，于2012年12月15日擬“心功能不全”收治入院，入院時神志清楚，予入院宣教等?；颊咴V胸悶，遵醫(yī)囑予氧氣吸入3升每分，予心電監(jiān)護，示“房顫心律”。入院查體：T：36.7℃，P：108次每分，呼吸24次每分，血壓100/69mmHg既往史：患者無藥物過敏史，有高血壓病史20余年，有腦梗、痛風(fēng)病史，有心房纖顫及慢性腎功能不全，否認肝炎結(jié)核等傳染病史，無食物及藥物過敏史，否認外傷及輸血史。專科檢查：心電圖示心房顫動，完全性右束支阻滯，電軸右偏，血鉀5.3mmol/L，血鈉120mmol/L，TNT正常，CKMB44U/L。初步診斷：冠心病，CABG術(shù)后，重度二三尖瓣關(guān)閉不全，房顫，心功能三級，高血壓三級。主要護理診斷氣體交換功能受損體液過多活動無耐力清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂潛在皮膚完整性受損潛在栓塞潛在泌尿系感染潛在受傷危險2012-12-15：

氣體交換功能受損—與肺淤血有關(guān)目標(biāo)：患者三日內(nèi)訴胸悶，氣喘好轉(zhuǎn)。措施：1、予患者半臥位，吸氧3L/分。

2、遵醫(yī)囑予改善心功能治療，并觀察療效及副作用。

3、觀察呼吸困難出現(xiàn)的時間，與體位的關(guān)系，誘因及緩解方式；

4、遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，觀察生命體征，血氧飽和度的情況。

5、控制輸液速度，每分鐘20-30滴。2012-12-18：評價：患者胸悶氣喘未有明顯好轉(zhuǎn)，緩解與發(fā)作反復(fù)。2012-12-15：排便異常：腹瀉—予機體抵抗力下降腸胃功能失調(diào)有關(guān)。

目標(biāo)：患者三日內(nèi)腹瀉好轉(zhuǎn)。

措施:1、注意保暖，保持病室溫濕度適宜。

2、遵醫(yī)囑予止瀉，調(diào)節(jié)胃腸功能藥物使用。

3、觀察排便次數(shù)，量，性質(zhì)，留取化驗

4、遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)情況。

5、注意肛周皮膚護理。

2012-12-18：

評價：患者腹瀉好轉(zhuǎn)。2012-12-15：活動無耐力--

與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)目標(biāo)：病人住院期間活動耐力逐漸增強

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1、評估活動耐力：了解病人過去和現(xiàn)在的活動形態(tài)，確定既往活動的類型、強度、持續(xù)時間和耐受力，判斷病人恢復(fù)以往活動形態(tài)的潛力

2、制定活動計劃和目標(biāo)：與病人及家屬一起確定活動力和持續(xù)時間，循序漸進。病人可遵循臥床休息—床邊活動—病房活動—等步驟，根據(jù)病人反應(yīng)及耐受力確定活動力度

3、觀察活動過程中反應(yīng)，若病人活動時出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白是應(yīng)立即停止，臥床休息，休息后癥狀不緩解立刻匯報醫(yī)生處理

4、協(xié)助和指導(dǎo)病人生活護理：病人臥床期間加強生活護理，做好口腔護理及協(xié)助排尿排便等

2012-12-30：評價：患者目前持續(xù)臥床休息，活動受限2012-12-18有泌尿道感染的危險:與留置導(dǎo)尿管有關(guān)目標(biāo)：患者留置導(dǎo)尿期間無尿路感染發(fā)生措施：(1).嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進行導(dǎo)尿

(2).留置尿管時間不宜過長，容易發(fā)生感染,及時排空集尿袋中的尿液，定時夾閉尿管．（３）觀察尿液的顏色，性狀，量．（４）每日清水清洗會陰部２－３次，保持會陰及尿道口周圍清潔．（５）遵醫(yī)囑留取尿液化驗．2012-12-30評價：患者未出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象．

2012-12-18：

清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳痰有關(guān)。

目標(biāo)：患者一周內(nèi)痰液能自行咳出。

措施：1、協(xié)助患者翻身拍背每２小時一次，自上而下，由外向內(nèi)．

2、遵醫(yī)囑按時予抗炎化痰治療，必要時予霧化吸入．

3、保持病室溫濕度適宜，定時通風(fēng)換氣．

4、予適量水分?jǐn)z入．

5、觀察痰液量，色澤，性質(zhì)，并留取化驗．2012-12-25:

評價：患者在拍背后能咳出痰液。2012-12-20：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

–與胃腸道淤血有關(guān)目標(biāo)：患者一周內(nèi)食欲較前好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況有所改善．

措施：（1）鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬．（２）遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白糾正低蛋白血癥．（３）遵醫(yī)囑靜脈予以營養(yǎng)支持2012-12-27：評價：患者食欲未有好轉(zhuǎn)，進食流質(zhì)食物，低蛋白血癥得以改善．電解質(zhì)紊亂2012-12-22潛在并發(fā)癥：有受傷的危險

–與晚夜間出現(xiàn)煩躁有關(guān).目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)受傷情況措施：1，患者煩躁時能及時給與安慰，溝通無效時給予約束帶保護，防止患者情緒激動時抓傷自己或者拔出管道.2,妥善固定導(dǎo)尿管,PICC置管。剪短指甲。

3，加強晚夜間巡視。床欄加護。

4，遵醫(yī)囑晚間予以小劑量鎮(zhèn)靜劑口服

2012-12-24評價：患者拒絕使用約束帶，PICC管自行拔除。2012-12-22潛在并發(fā)癥：栓塞

–與長時間臥床，房顫有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及動脈栓塞。

措施:1患者臥床期間，指導(dǎo)護工予其被動肢體活動。

2.觀察心電監(jiān)護情況，如心率，心律等發(fā)現(xiàn)快速心房纖顫及時匯報醫(yī)生，使用西地蘭控制心室率。

3.觀察患者有無腦動脈，腎動脈，肺動脈栓塞征象。

2012-12-30評價：患者未出現(xiàn)栓塞征象。概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心臟收縮和（或）舒張功能障礙，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。[概述]臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無舒縮功能的障礙心力衰竭新的分類方法A期:發(fā)生心力衰竭的高?；颊?。即僅存在心衰危險因素，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀B期:存在心臟結(jié)構(gòu)的異常但無心衰癥狀C期:有結(jié)構(gòu)性心臟病并有或曾有心衰癥狀D期:難治性終末期心力衰竭患者

其它的心功能分級方法killip分級Forrester分級僅用于急性心肌梗死病因與發(fā)病機制1.基本病因（1）心肌損害缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾?。?）心臟負荷過重前負荷過重后負荷過重

2.誘因誘因

感染心律失常

過度體勞及情緒激動

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他

去甲腎

┅┅┓

ATⅡ

┇循環(huán)及組織中水平↑

醛固酮

╋慢性激活促進心肌重塑┓

加壓素

┇心肌損傷、心功能惡化┇

內(nèi)皮素

┇

┇

腫瘤壞死因子┛

┇

┕┅┅┅┅┅┅

激活

←┅┅┅┅┅┙90年代至今：明確了心臟重塑是心衰發(fā) 生發(fā)展的基本機制。

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀咳嗽、痰、咯血心排血量降低表現(xiàn)：腎：尿少、腎功減退體征心臟：左室大HR↑

心尖s3、P2↑脈搏：交替脈肺部：濕羅音原有心臟病的體征2．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征診斷心衰的常規(guī)檢查胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proproBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標(biāo)胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī)心功能不全的程度判斷：

NYHA心功能分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；

6分鐘步行實驗：規(guī)定的時間內(nèi)的步行距離。意義在于評價運動耐量、預(yù)后。

6分鐘距離<150m屬于重度

150－425m屬于中度

426－550m屬于輕度心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療藥物

利尿劑ACEI血管緊張素II受體（AT1）拮抗劑洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑

利尿劑

有液體潴留的所有心衰患者既往有液體潴留者長期維持水腫消失后以最小劑量無限期使用不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓氮質(zhì)血癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

適應(yīng)癥：所有左心室收縮功能不全（IVEF<40%）的患者，除非有禁忌癥或不能耐受使用于慢性心力衰竭（輕、中、重）患者的長期治療副作用低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳絕對禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫無尿性腎衰竭妊娠婦女慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平明顯升高(>3mg/L)高血鉀（>5.5mmol/L)低血壓（收縮壓<90mmHg)

正性肌力藥洋地黃銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：適應(yīng)癥射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%),心室腔擴大的收縮功能障礙的心力衰竭患者.正性肌力藥