2023年醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文（通用7篇）

2023年醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文（通用7篇）醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告1

為了仔細(xì)實(shí)行省衛(wèi)生廳《關(guān)于全省開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動(dòng)的看法》，我院多次召開(kāi)有關(guān)會(huì)議，層層落實(shí)，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，逐級(jí)負(fù)責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對(duì)我院現(xiàn)狀，依據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行了一次仔細(xì)的自查，找出了目前我院存在的問(wèn)題，為了剛好有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施：

一、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)：

仔細(xì)學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員駕馭和遵遵守法律律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱忱服務(wù)。上半年院內(nèi)投資萬(wàn)多元，把名人員送到省、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，出名人員分別參與了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時(shí)為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成果和個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，極大調(diào)動(dòng)了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。通過(guò)學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員嫻熟駕馭基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問(wèn)和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對(duì)技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、主動(dòng)進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫(xiě)發(fā)表論文篇，在省級(jí)刊物發(fā)表論文篇，市級(jí)篇。并且在學(xué)習(xí)中不忘教化全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要到處體現(xiàn)以人為本、敬重、關(guān)愛(ài)、便利、服務(wù)病人的人文精神。使廣闊衛(wèi)生人員堅(jiān)固樹(shù)立了一心一意為人民服務(wù)的觀念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。根據(jù)“愛(ài)國(guó)遵守法律、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，實(shí)行有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣揚(yáng)教化活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。

二、完善和開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)：

我院底子薄，臨床工作開(kāi)展比較晚，面對(duì)這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒(méi)有因陋就簡(jiǎn)，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國(guó)家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)平安有效。針對(duì)目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒(méi)有同流合污，而是嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)用抗生素，限制醫(yī)院感染，努力削減并發(fā)癥。

三、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購(gòu)置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：

充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源奢侈。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿意臨床醫(yī)療須要，年初院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，一步到位，多方籌集資金萬(wàn)元購(gòu)置了半自動(dòng)生化分析儀、麻醉呼吸機(jī)、尿十項(xiàng)分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設(shè)備。對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備剛好進(jìn)行保養(yǎng)修理，保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果平安牢靠，計(jì)量器具精確可信。

四、建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：

實(shí)行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強(qiáng)化責(zé)任。仔細(xì)落實(shí)院長(zhǎng)查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強(qiáng)化集體批閱片制度、臨床病人隨訪制度，試驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)限制度。臨床科室強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前探討制度、疑難病例探討制度、死亡病例探討等項(xiàng)制度。同時(shí)仔細(xì)貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)格駕馭手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后視察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無(wú)一例出現(xiàn)差錯(cuò)事故。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來(lái)了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(zhǎng)了。

五、保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療平安有效：

保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到平安牢靠，符合臨床運(yùn)用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購(gòu)置管理委員會(huì)，實(shí)行集中招標(biāo)選購(gòu) ，從源頭上杜絕了選購(gòu) 中的不正之風(fēng)。

六、改善住院環(huán)境，為病人供應(yīng)良好的就醫(yī)條件：

依據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的到處體現(xiàn)人文精神，一切為便利患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對(duì)我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬(wàn)元改造病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整齊干凈為患者供應(yīng)了便利優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告2

為實(shí)行縣食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢查，保障人民群眾運(yùn)用醫(yī)療器械平安有效，規(guī)范藥品運(yùn)用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，根據(jù)《藥品管理法》《藥品運(yùn)用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)》逐一自查，逐一比照，自查小組做了大量細(xì)致的自查工作，自查報(bào)告如下：

一、機(jī)構(gòu)、人員與制度：

我院具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，由分管院長(zhǎng)、藥事部門(mén)負(fù)責(zé)人、藥房負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、選購(gòu) 員組成，明確各級(jí)人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)。同時(shí)，已制定的各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，建立了接著教化培訓(xùn)安排，提高人員素養(yǎng)，對(duì)從事藥品工作的干脆接觸藥品的人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品運(yùn)用過(guò)程中平安有效。

二、選購(gòu) 與驗(yàn)收：

嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生局制定的藥品集中選購(gòu) 制度進(jìn)行藥品選購(gòu) 。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品;藥品入庫(kù)驗(yàn)收嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗(yàn)收。

三、落實(shí)規(guī)范藥房管理制度：

嚴(yán)格根據(jù)規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的藥房、藥庫(kù)及門(mén)診部藥房進(jìn)行管理。

四、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：

倉(cāng)庫(kù)分為藥品庫(kù)、醫(yī)療器械庫(kù)，各庫(kù)均分合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實(shí)行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗(yàn)、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗(yàn)收合格后，嚴(yán)格根據(jù)藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)制度對(duì)藥品專(zhuān)庫(kù)、分類(lèi)存放，依據(jù)藥品儲(chǔ)存條件和要求儲(chǔ)存于相應(yīng)的庫(kù)區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開(kāi)存放，易串味的藥品及危急品與其它藥品分開(kāi)。藥品按批號(hào)、有效期集中堆放，按批號(hào)及效期遠(yuǎn)近依次或分開(kāi)堆碼，對(duì)近效期藥品每月填報(bào)效期表。

五、藥品的調(diào)配：

藥劑人員調(diào)配藥品時(shí)，必需憑注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開(kāi)具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格根據(jù)四查十對(duì)的要求進(jìn)行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號(hào)發(fā)放的原則。

六、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：

建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理小組，指定專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應(yīng)，通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、精確。

七、特別藥品：

特別管理藥品具有符合規(guī)定的平安儲(chǔ)存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專(zhuān)管理。購(gòu)入特別藥品應(yīng)實(shí)行貨到即驗(yàn)、雙人開(kāi)箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專(zhuān)用驗(yàn)收記錄，退回、過(guò)期失效、不合格的特別管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門(mén)監(jiān)督下銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀記錄應(yīng)符合要。

八、檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題：

通過(guò)自查小組對(duì)醫(yī)院運(yùn)用藥品各個(gè)環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機(jī)構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細(xì)致的'自查，基本上能達(dá)到藥品運(yùn)用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)覺(jué)了些不足之處，藥庫(kù)、藥房、門(mén)診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書(shū)寫(xiě)記錄不夠具體等不足之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度仔細(xì)整改，并落實(shí)到人。

在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些簡(jiǎn)單被忽視的、微小方面的問(wèn)題，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院的工作提出珍貴看法。在以后的工作中，肯定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥平安。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告3

為提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，縣中醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。醫(yī)院辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院工作，是院領(lǐng)導(dǎo)班長(zhǎng)和職工之間的橋梁，工作服務(wù)對(duì)象既面對(duì)領(lǐng)導(dǎo)，又面對(duì)科室，還干脆接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱難。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊(duì)伍素養(yǎng)，都干脆關(guān)系到醫(yī)院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng)，我們對(duì)醫(yī)院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面相識(shí)。

一、辦公室督導(dǎo)檢查已完成工作匯報(bào)如下：

1、醫(yī)院已開(kāi)展雙休日及節(jié)假日門(mén)診。

2、激勵(lì)、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

3、制定縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。

4、建立起醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。

5、院務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容符合有關(guān)規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。

二、目前存在的問(wèn)題及整改措施：

1、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑，如宣揚(yáng)欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)都具備，院務(wù)公開(kāi)信息的更新須要?jiǎng)偤酶?。醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)要依據(jù)實(shí)際狀況運(yùn)用多種途徑相互協(xié)調(diào)開(kāi)展。

2、醫(yī)院未設(shè)立特地的檢查結(jié)果查詢電話，只有科室電話供應(yīng)檢查結(jié)果查詢，面對(duì)患者供應(yīng)的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的檢查查詢，便利不同人群剛好了解檢查結(jié)果。

貴州20xx年醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查的開(kāi)展讓我們更好的反省到工作中須要完善的地方，信任通過(guò)大家的主動(dòng)努力能夠通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量督導(dǎo)檢查的要求，圓滿完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力氣。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告4

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療平安，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對(duì)再次對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作綻開(kāi)自查，現(xiàn)就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問(wèn)題：

1、對(duì)新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺

全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全運(yùn)用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用率不高，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)改變。

2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)

消防平安監(jiān)督管理部門(mén)監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未剛好記錄在案，消防學(xué)問(wèn)消防意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化

（1）、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對(duì)核心制度駕馭和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術(shù)管理較差，對(duì)非安排再次手術(shù)的相關(guān)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)欠缺，對(duì)急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。

（4）、對(duì)急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。

（5）、未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目書(shū)目，對(duì)本院高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目相識(shí)不足。對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權(quán)。

4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強(qiáng)

（1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無(wú)培訓(xùn)安排，工作人員對(duì)七步洗手法駕馭不牢，手衛(wèi)生宣揚(yáng)圖少。

（2）、院感檢測(cè)安排無(wú)針對(duì)性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善。

（3）、試驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無(wú)洗眼器，標(biāo)識(shí)不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)職業(yè)暴露隨訪相識(shí)不到位。

5、臨床藥事管理仍須要進(jìn)一步加強(qiáng)

（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì)，毒麻藥保管處平安設(shè)施欠缺。

（2）、抗生素運(yùn)用不合理現(xiàn)象比較明顯，無(wú)抗菌素分級(jí)運(yùn)用書(shū)目；無(wú)醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無(wú)醫(yī)生抗菌藥分級(jí)運(yùn)用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，運(yùn)用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物運(yùn)用比例超標(biāo)。

（3）、有無(wú)適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對(duì)處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)實(shí)力較低。

6、協(xié)助檢查及試驗(yàn)室檢查

（1）、試驗(yàn)室檢查項(xiàng)目不能完全滿意緊急性況下的診斷所需。

（2）、試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量限制項(xiàng)目不全

（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說(shuō)明，并征得患者同意答案認(rèn)可。

二、整改措施

1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，仔細(xì)落實(shí)各級(jí)查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、術(shù)前探討制度、疑難病例探討制度、死亡病例探討等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。

2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)

（1）、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。

（2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

（3）、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，肅穆考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

（4）、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲方法，保證住院病歷的剛好歸檔和平安流轉(zhuǎn)。

（5）、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣揚(yáng)力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要相識(shí)到醫(yī)院感染限制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人限制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染限制小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦主動(dòng)開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事務(wù)的漏報(bào)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的運(yùn)用管理

（1）、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理運(yùn)用抗菌藥。

（2）、嚴(yán)格根據(jù)《毒麻藥品管理方法》加強(qiáng)毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì)不定期對(duì)毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。

（3）、強(qiáng)化藥事管理委員會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥平安醫(yī)院藥事會(huì)要仔細(xì)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、平安，符合臨床運(yùn)用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，剛好清查并上報(bào)近效期藥品。

4、滿意患者心理須要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境

醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必需著裝整齊、看法親善、精力充足，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者心情穩(wěn)定，家屬滿足放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)協(xié)作，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告5

依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量平安整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量平安意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例探討制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例探討還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前探討或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物運(yùn)用不合理，一般感冒也運(yùn)用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性凹凸值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未剛好查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等狀況依舊存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”

現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

（五）專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿意病人的需求，急救技能尚須要進(jìn)一步演練。

（六）科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)覺(jué)后不能常常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量平安教化，提高醫(yī)務(wù)人員的平安、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必駕馭相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、平安意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)根據(jù)年初學(xué)習(xí)

安排逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核方法，肅穆考核紀(jì)律，注意培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，剛好將住院病歷歸檔管理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況，禁止濫用抗生素狀況出現(xiàn)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教化，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教化。培育虛心謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓敬重的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

（四）接著加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特別檢查時(shí)，病情改變時(shí)等狀況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告6

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，剛好反饋相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量限制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書(shū)

嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整的書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書(shū)。

三、規(guī)章制度

我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事務(wù)管理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，仔細(xì)查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格駕馭入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門(mén)診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成果與個(gè)人利益安排掛鉤。

四、基本藥物制度

對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格根據(jù)《基本藥物書(shū)目》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)夫醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫(kù)藥品備貨達(dá)到書(shū)目規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格限制了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格根據(jù)規(guī)定進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費(fèi)用限制

我院嚴(yán)格根據(jù)省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格限制住院費(fèi)用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專(zhuān)家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對(duì)提高一線醫(yī)療人員專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)水平，完善學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)，更新最新專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到剛好修理或更新，肯定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深化開(kāi)展，專(zhuān)業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦駕馭不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對(duì)于完善門(mén)診統(tǒng)籌有肯定阻力。

3、發(fā)覺(jué)個(gè)別醫(yī)師存在門(mén)診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門(mén)診抗菌藥物運(yùn)用比列