醫(yī)師定期考核表模板

附件2醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本信息姓名性別專業(yè)技術(shù)職務(wù)及時(shí)間：醫(yī)師資格證書號(hào)碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時(shí)間：年月執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：完成政府指令性任務(wù)情況□合格□不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況□合格□不合格考核信息考核周期：年月至年月考核完成時(shí)間：年月日考核機(jī)構(gòu)名稱：考核意見工作成績(jī)完成工作數(shù)量□合格□不合格完成工作質(zhì)量 □合格□不合格其他醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核意見職業(yè)道德醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)（公章）年月日業(yè)務(wù)水平測(cè)試方式：□技能操作□綜合筆試測(cè)試結(jié)果：技能操作□合格□不合格綜合筆試□合格□不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核結(jié)果對(duì)工作成績(jī)和職業(yè)道德的復(fù)核意見：□同意□不同意綜合考核結(jié)論：□合格□不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)劃√；2.考核不合格原因填入備注欄；3.對(duì)考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請(qǐng)的處理情況填入備注欄；4.其它需說(shuō)明的問(wèn)題記入備注欄。表1基本情況姓名性別民族小二寸免冠照片出生年月籍貫參加工作時(shí)間最高學(xué)歷取得時(shí)間學(xué)位身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍及科室單位通訊地址單位郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時(shí)間、聘用單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時(shí)間、審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分人事檔案存放單位、地址及郵政編碼學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)位證明人工作經(jīng)歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人表2表3考核期五年以來(lái)發(fā)表學(xué)術(shù)論文和專著情況時(shí)間發(fā)表論文或?qū)Ｖ}目期刊名稱論文或?qū)Ｖ髡吲判蚩己似谖迥暌詠?lái)獲得科技成果獎(jiǎng)勵(lì)情況時(shí)間獲得成果題目授獎(jiǎng)機(jī)構(gòu)級(jí)別獲獎(jiǎng)作者排序表4本人考核期2年內(nèi)專業(yè)技術(shù)工作述評(píng)本人簽字：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)結(jié)論：?jiǎn)挝还仑?fù)責(zé)人簽字：年月日附件6：醫(yī)師定期考核結(jié)果匯總表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)名稱：參加本次考核總?cè)藬?shù)：不合格人數(shù)：考核周期：年月至年月考核完成時(shí)間：年月日序號(hào)姓名性別執(zhí)業(yè)類別考核程序（一般程序/簡(jiǎn)易程序）考核結(jié)果不合格原因附件3醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)單位：考核周期：年月至年月姓名性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼行為記錄（須注明時(shí)間）填寫人：?jiǎn)挝簧w章：年月日注：良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中受到市級(jí)各部門獎(jiǎng)勵(lì)、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。附件4醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)人性別填報(bào)時(shí)間執(zhí)業(yè)時(shí)間專業(yè)科室醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼本人述職報(bào)告執(zhí)行簡(jiǎn)易程序條件具有年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱及取得時(shí)間是否離退休后由本單位返聘：是否本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）：有無(wú)不良行為記錄：有無(wú)科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日單位意見:同意申報(bào)不同意申報(bào)單位蓋章：年月日考核機(jī)構(gòu)意見：同意不同意考核機(jī)構(gòu)蓋章：年月日注：1、述職報(bào)告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中受到市級(jí)以上各部門的年度獎(jiǎng)勵(lì)、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前10日向考核機(jī)構(gòu)申報(bào)。4、執(zhí)業(yè)時(shí)間為醫(yī)師考核級(jí)別初次取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》時(shí)間。附件5：醫(yī)師定期考核人員申報(bào)表醫(yī)師