胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征

胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征09-8-62前言

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。中國的胃癌發(fā)病率：西北→東北、內(nèi)蒙古→華東、沿?！心?、西南。每年約有17萬人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但以40～60歲多見，男多于女約為2：1。09-8-63胃癌的手術(shù)方式

根治性切除術(shù)

姑息性切除術(shù)

短路手術(shù)

胃癌脾切除術(shù)09-8-64胃癌根治術(shù)的分類Ⅰ標準的胃癌根治術(shù)胃切除淋巴結(jié)清掃消化道重建

根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍不同，而分為不同的四種根治術(shù)：R0術(shù)式

未將第一站淋巴結(jié)完全清除

R1術(shù)式

將第一站淋巴結(jié)完全清除R2術(shù)式

將第二站淋巴結(jié)完全清除R3術(shù)式

將第三站淋巴結(jié)完全清除09-8-65胃癌根治術(shù)的分類Ⅱ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與淋巴結(jié)清除范圍相對根治術(shù)絕對根治術(shù)絕對根治是指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)上一站，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2或R3根治。如僅作R1手術(shù)，雖然臨床上雖無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但只能認為是相對根治。09-8-66姑息性切除

國內(nèi)統(tǒng)計胃癌姑息性切除生存率達11．7％。在各種不同原因作姑息切除病例中，以切端殘留癌的療效最佳，其次為胃周圍浸潤，再次為殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肝轉(zhuǎn)移，而以腹膜種植為最差。

胃癌脾切除該術(shù)式存在爭議。若脾切除對恢復(fù)病人免疫功能有幫助，則宜同時行脾切除；若脾切除對患者免疫功能有損害，則宜保脾。包括在根治范圍之內(nèi)（已牽涉到脾臟或脾門）者則應(yīng)一并切除脾臟。短路手術(shù)

如癌腫不能切除而有幽門梗阻可作胃空腸吻合術(shù)，解除梗阻，使病人能夠進食以改善全身營養(yǎng)狀況及創(chuàng)造條件接受其他藥物治療。

另外三種手術(shù)方式09-8-67一般根治性胃大部切除的范圍，應(yīng)包括原發(fā)病灶在內(nèi)的胃近側(cè)或遠側(cè)的2／3～3／4、全部大小網(wǎng)膜、肝胃和胃結(jié)腸韌帶及結(jié)腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區(qū)域淋巴結(jié)。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結(jié)，須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術(shù)。癌腫累及橫結(jié)腸或肝臟左葉等鄰近臟器時，也可作連同該受累臟器的根治性聯(lián)合切除術(shù)。根治手術(shù)必然會改變胃腸道原有的解剖通路，影響胃腸激素的分泌和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。雖然手術(shù)治療對早期胃癌患者有較好的療效，但胃癌術(shù)后的并發(fā)癥亦不容忽視。胃癌術(shù)后并發(fā)癥除常見的出血、感染等外，還有一些特殊的術(shù)后并發(fā)癥。PGS是胃癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，并且往往手術(shù)徹底性越高，其出現(xiàn)的可能性越大。

09-8-68胃癌的手術(shù)方式與PGS的關(guān)系手術(shù)方式總例數(shù)術(shù)后胃癱綜合征X2P值發(fā)生數(shù)發(fā)生率（%）遠端切除2362911.867.3480.025近端切除187126.42胃空腸吻合63634.7609-8-69定義

術(shù)后胃癱綜合征(postoperativegastroparesissyn-drome,PGS)是指在手術(shù)后出現(xiàn)的一種以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的功能性疾病，特征為胃排空遲緩，大多見于上腹部手術(shù)，在中下腹部手術(shù)中較少見，易被忽視或誤診為機械性梗阻而再手術(shù)，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，胃功能恢復(fù)更加困難。本病的文獻報道發(fā)病率0.4~5.0%。09-8-610發(fā)病機制總述治療診斷臨床表現(xiàn)PGS胃癌根治術(shù)09-8-611發(fā)病機制（一）精神-神經(jīng)因素

恐懼心理術(shù)后疼痛交感神經(jīng)纖維抑制胃動力結(jié)合α、β受體

胃排空延緩兒茶酚胺09-8-612發(fā)病機制（二）胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境的改變

胃排空在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上是一個連續(xù)的統(tǒng)一體，有賴于胃竇、幽門和十二指腸的協(xié)調(diào)運動，胃部手術(shù)使胃腸道重建，破壞了統(tǒng)一體。膽汁、胰液的反流進入殘胃，使胃壁充血、水腫，炎癥加重，抑制胃蠕動。

09-8-613發(fā)病機制（三）胃電節(jié)律胃電節(jié)律紊亂是胃排空遲緩的重要因素，利用測壓法評估PGS患者胃動力功能時發(fā)現(xiàn)胃缺乏周期性消化間期運動復(fù)合波（MMC）Ⅲ相波活動。近年的研究也證實了胃電起搏細胞Cajal細胞的存在，Cajal細胞相當于心臟竇房結(jié)的起搏細胞，位于胃體、胃竇部肌壁間隙內(nèi)。有學(xué)者認為胃切除同時切除了胃大彎側(cè)的胃電起搏點可能也與PGS的發(fā)生有關(guān)。09-8-614一種調(diào)節(jié)胃排空的關(guān)鍵分子

研究表明外源性CCK對CCK-A受體基因缺失大鼠的胃排空無影響，但對正常大鼠胃排空有明顯的抑制作用。

發(fā)病機制（四）CCK外源性CGRP可結(jié)合胃感覺纖維上CGRP受體，抑制胃排空。外科手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)可致敏辣椒素脊髓傳入神經(jīng)原，并促進胃壁內(nèi)脊髓傳入神經(jīng)末端CGRP的釋放，導(dǎo)致胃排空延遲。CGRP胃腸肽類激素

目前認為胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）、膽囊收縮（cholecystokinin，CCK）、腸高糖理素、前列腺素E、血管活性腸肽等均可延緩胃排空。其中CCK和CGRP倍受關(guān)注。09-8-615發(fā)病機制（五）胃順應(yīng)性降低

胃排空的完成與胃壁的順應(yīng)性是否正常有關(guān)。胃壁的順應(yīng)性在PGS的發(fā)病機制中可能起重要作用。術(shù)后PGS患者的胃底對進餐所致的容受性擴張刺激缺乏收縮反應(yīng)，也提示胃壁的順應(yīng)性降低與PGS有關(guān)。09-8-616發(fā)病機制（六）抑制交感神經(jīng)

血管擴張、低血壓

腦缺血、缺氧，機體代償性收縮腹腔臟器和外周血管

麻醉鎮(zhèn)痛

興奮迷走神經(jīng)

交感神經(jīng)閾值將下降、迷走神經(jīng)閾值會上升，導(dǎo)致胃動力受到抑制。交感神經(jīng)抑制被解除，胃腸道血供恢復(fù)，從而引起缺血再灌注損傷，胃腸道黏膜屏障被破壞，導(dǎo)致大量滲出、水腫，其蠕動功能受到抑制，嚴重者可引起胃癱。撤除術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛

09-8-617臨床表現(xiàn)PGS多發(fā)生在術(shù)后開始進食的1～2天內(nèi)或飲食由流質(zhì)向半流質(zhì)過渡時，患者多表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐且嘔吐物量大，多為消化液和所吃食物或宿食。嘔吐后腹脹緩解，有/無胃腸形，有震水音。置胃管后引流出較多的胃液，每天引流量均大于800mL，最多者達每天3000mL。09-8-618國內(nèi)診斷標準胃引流量>800mL/d，并持續(xù)10d以上。經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留，可口服或胃管內(nèi)注入稀鋇、泛影葡胺行上消化道造影，也可行同位素測定和胃鏡檢查來明確。無明顯水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。胃腸蠕動減弱或消失。無引起PGS的基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等。無應(yīng)用影響平滑肌收縮藥物史。09-8-619診斷PGS的檢查方法99锝標記低脂餐閃爍照相胃鏡核素標記餐胃排空測定X線由于目前使用的EGG受呼吸及心電的干擾較多，故其臨床診斷價值難以確定。診斷PGS的金標準。正常的情況是在2h內(nèi)胃排空超過50%，4h內(nèi)沒有被排空超過10%，即可診斷PGS。但因其價格昂貴，有放射性，不能被廣泛的采用。

胃無蠕動波、吻合口慢性炎癥,有時可見吻合口水腫，胃鏡能通過吻合口通過雙核素標記餐可以同時測定固相和液相胃排空。核素胃排空測定方法簡便、無創(chuàng)，可定量和重復(fù)測定，因此，被認為是測定胃排空的最佳方法。該方法不僅適用于全胃排空的檢測，也同樣適用于術(shù)后殘胃排空的檢測?？诜蚪?jīng)胃管內(nèi)注入稀鋇或76%泛影葡胺,然后在X線下動態(tài)觀察胃蠕動及排空情況。PGS患者表現(xiàn)為胃蠕動欠佳或無蠕動，造影劑雖可通過吻合口，但是胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空延緩征象?！笆笪舱鳌笆瞧涞湫吞卣?。胃電圖09-8-620X線09-8-621治療中醫(yī)治療一般治療營養(yǎng)支持藥物治療胃電起搏胃鏡手術(shù)治療09-8-622禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，3%的溫鹽水加普魯卡因洗胃，引流胃潴留的內(nèi)容物，減輕吻合口水腫，促進胃張力恢復(fù)。心理治療：告知患者和家屬PGS是能治愈的，以取得患者配合減輕思想負擔，為下一步治療打好基礎(chǔ)。一般治療09-8-623腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)

PN對PGS患者的治療作用已經(jīng)得到了許多專家學(xué)者的肯定。優(yōu)點：胃腸外營養(yǎng)的支持治療，可以補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、脂肪、碳水化合物及微量元素，糾正負氮平衡，改善患者的一般狀態(tài)，使胃部感染及切口延遲愈合等并發(fā)癥明顯減少。缺點：但長期應(yīng)用價格昂貴，病人可出現(xiàn)腸粘膜細胞群減少，粘膜萎縮，同時腸腔內(nèi)分泌型IgA亦明顯減少。國外研究表明，靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動力，其機制可能與抑制迷走神經(jīng)興奮性及刺激膽囊收縮素(CCK)分泌有關(guān)。09-8-624腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)隨著對腸功能的認識和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展，EN越來越受到重視，并且成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。EN不但有助于維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，糾正腸道缺血，抑制代謝激素，降低炎癥與感染性并發(fā)癥；而且可以刺激消化道激素等分泌，促進胃腸蠕動功能的恢復(fù)。09-8-625藥物治療多巴胺受體拮抗劑

甲氧氯普胺

多潘立酮片

多巴胺D2受體拮抗劑中樞和外周雙重作用，作用于平滑肌可促進胃排空，還能擴張幽門和十二指腸，增進十二指腸、空腸的蠕動。選擇性拮抗周圍性多巴胺D2受體，通過阻斷外周靶器官的DAR2發(fā)揮促胃動力作用，增強胃蠕動，協(xié)調(diào)胃和十二指腸的運動，促進胃的排空。09-8-626藥物治療哌啶苯酰胺衍生物

西沙比利

一種5-HT4受體激動劑，能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿生理性釋放，加快胃腸運動，使全消化道協(xié)調(diào)運動。

普卡比利

一種新型5-HT4受體激動劑，可促進胃腸動力和結(jié)腸轉(zhuǎn)運，但對PGS的療效還有待驗證。

西沙比利對心臟有潛在的嚴重不良反應(yīng)，如可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、QT間期延長等。因此，在臨床使用過程中務(wù)必提高警惕。09-8-627藥物治療胃部平滑肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配胃的中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進胃收縮增加餐后近端胃張力加強胃收縮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素及其衍生物胃動素受體激動劑09-8-628藥物治療復(fù)方泛影葡胺

對吻合口局部可能有脫水作用，消除吻合口水腫。并能直接刺激胃腸道平滑肌，促進胃腸蠕動，恢復(fù)其排空功能。其作用溫和，安全性大，有治療和造影的雙重功能，有推廣應(yīng)用價值。甲氧氯普胺+西沙比利、多潘立酮+西沙比利、紅霉素+甲氧氯普胺、紅霉素+多潘立酮聯(lián)合應(yīng)用均取得較好療效。

09-8-629藥物治療生長抑素及H受體阻滯劑刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，防止由于長期禁食引起的腸道菌群移位，減少感染并發(fā)癥。降低胃腸液分泌，對胃黏膜有保護作用，促進修復(fù)，改善胃黏膜供血09-8-630胃電起搏近年開展起來的一種治療PGS的新方法。通過外科手術(shù)將起搏裝置植于胃的漿膜下，試圖通過電刺激使胃的慢波（slowwave）頻率恢復(fù)正常。動物實驗和臨床實驗都表明這一方法可以促進胃排空，改善PGS癥狀。但至今還沒有臨床對照試驗證實胃電起搏的有效性。09-8-631胃鏡不僅可診斷PGS，且對PGS有一定的治療作用?？赡芘c胃鏡注氣擴張胃腔和空腸輸出袢，機械刺激胃腸平滑肌并使近端壓力局部增高激發(fā)了有效蠕動的形成有關(guān)。09-8-632手術(shù)治療以上治療無效、病史較長者可考慮手術(shù)，可行造瘺置空腸營養(yǎng)管。頑固性PGS最后可全胃切除，Eckhauser報道全胃切除治療15例頑固性的胃手術(shù)后麻痹綜合征，收到滿意效果。09-8-633中醫(yī)治療中醫(yī)認為，胃癌根治術(shù)后脾胃受損、脾失健運、胃失和降，加之脈絡(luò)損傷、氣滯血瘀、中焦受阻、腑氣不通，以致出現(xiàn)腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、腹痛、便秘等癥狀，治療原則是“六腑以通為用”。中醫(yī)在PGS的治療上主要有湯藥灌腸、腸內(nèi)給藥、針灸等方法。09-8-634中醫(yī)治療茯苓5g、蒼術(shù)4g、陳皮3g、人參3g、枳實1.5g、生姜1g