胸痛中心STEMI患者藥物治療方案

胸痛中心STEMI患者的藥物治療方案一、抗栓治療：1.抗血小板治療：（1）阿司匹林：所有無阿司匹林禁忌癥的患者初始口服負荷劑量100-300mg，并長期100mg/d維持（2）P2Y12受體拮抗劑：在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌（如出血風(fēng)險較高）氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/天首次就診時給予P2Y12受體拮抗劑對缺血風(fēng)險高（如再次心梗發(fā)作、冠脈多支病變、糖尿病、腎功能不全），出血風(fēng)險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年（3）GPIIIb/IIIa受體拮抗劑：緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時使用GPIIIb/IIIa2.抗凝治療：1．直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70～100U／kg)，維持活化凝血時間(activatedclottingtime，ACT)250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb／llIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50～70U／kg)，維持ACT200～250s(I，B)。或者靜脈推注比伐盧定0．75mg／kg，繼而1．75mg·kg～h。1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持至PCI后3—4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險,出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb／llIa受體拮抗劑(Ⅱa，B)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。依諾肝素合用或不合用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑均以0.5mg/kg靜脈注射（IIa,B）;磺達肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(Ⅲ，C);2．靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)(I，A)。建議:(1)靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U／h滴注，維持Am1．5—2。0倍(約50～70s)(I，C)；(2)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg／kg(前2次最大劑量100mg)(I，A)；年齡I>75歲的患者僅需每12h皮下注射O．75mg／kg(前2次最大劑量75mg)。如CrCl<30ml／min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg／kg。(3)靜脈推注磺達肝癸鈉2．5mg，之后每天皮下注射2．5mg(I，B)。如果CrCl<30ml／min，則不用磺達肝癸鈉.3．溶栓后PCI患者：(1)可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPlIb／111a受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C)。(2)對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8—12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0．3mg／kg；所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物，綜合考慮缺血和出血風(fēng)險及有效性和安全性，選擇性的使用抗凝藥物。常規(guī)靜脈注射普通肝素70-100U/kg，如合用GPI，一次性靜脈注射普通肝素50-70U/kg?；騊CI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后3-4h）在出血高?；颊?，優(yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑(IIa，B)二、抗心肌缺血治療：1.β受體阻滯劑：無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。美托洛爾：25-50mgq6-12h，2~3天以后轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg長期：β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。2.硝酸酯類：在無明顯禁忌癥情況下，對于STEMI患者多采用靜脈滴注，用于緩解缺血性胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫，但擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5～10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5～10min增加5～10ug)，直至癥狀緩解。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。3.鈣離子通道阻滯劑：不推薦STEMI患者使用短效CCB，對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌，則可應(yīng)用非二氫吡啶類CCB。對于STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓，STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在ACEI或ARB和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類CCB。三、他汀治療對STEMI患者，無論是否接受PCI治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀使LDL-C控制在<1.8mmo/L，且達標后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。高強度他汀有助于患者LDL-C達標，因此如無禁忌癥應(yīng)盡可能選擇高強度他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；患者出院后，LDL-C血脂水平應(yīng)控制在<1.8mmol/L或自基線水平降低50%以上，且需長期維持，有