長q綜合征伴尖扭轉(zhuǎn)型室速的研究進展

長q綜合征伴尖扭轉(zhuǎn)型室速的研究進展

藥物引起的巨細胞貧血（tp）很少見，但也有潛在致命的心臟猝死風險。使用相同延長qt的藥物的住院患者比門診病人更高，因此使用tp時的發(fā)生率高于門診病人。因為住院患者經(jīng)常有其他可能導(dǎo)致心臟疾病的危險因素。例如，許多住院患者是患有基本心臟疾病的老年人，大多數(shù)伴有肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、緩慢心力衰竭和新的室脈失常，或使用更多的快速靜脈經(jīng)歷。住院患者心電圖連續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)預(yù)示TdP即將發(fā)生的QT間期延長或其他心電圖表現(xiàn),及時識別TdP示警心電圖,停用相關(guān)藥物和處理促發(fā)因素,可減少心臟驟停的發(fā)生。因此,AHA/ACCF2010年發(fā)表了“院內(nèi)獲得性TdP預(yù)防的學術(shù)聲明”。以提高對住院患者相關(guān)危險、心電監(jiān)測和處理藥物誘發(fā)LQTS的認識。1基因t-u波畸形室性心動過速多數(shù)學者主張,伴QT間期延長的這種特殊類型的多形性室性心動過速稱為TdP(圖1),而不伴QT延長的這種特殊類型的多形性室性心動過速,只稱為多形性室性心動過速。聲明指出,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速一詞也能用來描述少數(shù)QT間期不延長的多形性室性心動過速,因部分患者伴有隱匿性長QT綜合征。但原則上用來描述QT間期顯著延長(>500ms),伴T-U波畸形的多形性室性心動過速,因為這類室性心動過速有著不同的發(fā)生機制和治療方法。有些患者由于心動過速、快速率房顫等QT間期延長難以識別,當出現(xiàn)期前收縮后等長間期時表現(xiàn)出來(圖2)。2開環(huán)時代的t-u融合(1)QRS波的尖端扭轉(zhuǎn)(圖1、2、3、4、5)。(2)短長短周期現(xiàn)象誘發(fā)(圖1、2、4)。(3)QT間期延長或有高大的T-U融合(圖1、3、4、5)。(4)溫醒和冷卻現(xiàn)象(圖1、5)。(5)轉(zhuǎn)歸:能自行終止,少數(shù)情況下,也能蛻化為心室顫動,一旦心室顫動發(fā)生很難自行終止(圖3、4)。3t波電交替致突變(1)QT及QTc延長>500ms或較用藥前延長60ms(圖1、3、4、5)。(2)T-U波畸形(圖1、4、5)。(3)T波電交替(圖4)。應(yīng)當強調(diào),上述預(yù)警心電圖中,QT間期的延長是發(fā)生TdP的基礎(chǔ),但獲得性LQTS患者竇律時QT間期雖有延長,但單獨存在時并不出現(xiàn)不良后果。作為預(yù)警心電圖更要重視的是,心電圖的長間期后(室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等引起)QT間期的顯著延長和T-U波畸形的預(yù)警意義更大。(圖1、2、5)。4獲得性tp的發(fā)生機制4.1突變基因控制者先天性LQTS是有遺傳缺陷的突變基因引起離子通道的功能障礙,使患者復(fù)極功能嚴重受損,進而引起持續(xù)性或獲得性QT間期的延長。除臨床顯性LQTS外,隱匿性或頓挫型并非少見,這些患者是突變基因的攜帶者,但無LQTS的臨床表現(xiàn),易被臨床漏診。這些患者對K+和Na+通道阻滯劑的作用十分敏感,用藥后將發(fā)生QT間期的顯著延長或跨室壁復(fù)極離散度的明顯增加。藥物獲得性LQTS伴有TdP發(fā)作的患者進行遺傳學檢查時,15%～20%的患者致病基因的檢測結(jié)果為陽性,這組患者也常是TdP的易患人群。4.2環(huán)境間期的影響正常心臟的各層心室肌復(fù)極本不同步,復(fù)極結(jié)束的前后順序為心外膜、心內(nèi)膜和中層M細胞,但因各層心肌細胞緊密連接,使這種生理性跨室壁復(fù)極的差異小,不引發(fā)TdP。當患者存在易感基因突變或藥物選擇性延長部分心室肌細胞(常是M細胞)的復(fù)極時間后,QT間期將延長,跨室壁復(fù)極離散度將增大,進而形成折返和TdP發(fā)生的基礎(chǔ)。同時,心室肌細胞復(fù)極過分延長時,容易形成早后除極性室性期前收縮,進而成為TdP的觸發(fā)因素。心電圖上的長間期?？稍黾悠浜蟮男募〖毎麆幼麟娢簧险鹗幉ǖ姆?使其更容易達到除極的閾值而形成單個或成串的室性期前收縮。當心肌存在明顯復(fù)極差時,室性期前收縮將在心室內(nèi)某一方向的傳導(dǎo)出現(xiàn)阻滯,而在其他方向傳導(dǎo)正常,結(jié)果形成折返,使單個室性期前收縮轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)的TdP。QT間期延長是藥物引起的TdP的基礎(chǔ),尤其是Ikr阻滯劑更易引發(fā)TdP,因絕大多數(shù)Ikr通道分布在心室肌中層M細胞,QT間期值幾乎代表著心室中層細胞的復(fù)極時間。M細胞的復(fù)極本來就相對緩慢,藥物選擇性阻滯Ikr電流時,將使M細胞的復(fù)極時間進一步延長,在延長Tp-Te間期的同時,使跨室壁復(fù)極離散度增加及心室相對不應(yīng)期延長,結(jié)果不同部位心室肌之間電的不同步性加大,引發(fā)TdP的幾率也將升高。復(fù)極的不同步或離散度的增加是TdP發(fā)生的必要條件,但QT間期延長單獨存在并不一定引起TdP,還應(yīng)當重視能夠加大復(fù)極離散度的其他因素。如心電圖長的間期、低鉀血癥、室性期前收縮、心功能不全等促發(fā)因素。5tdp發(fā)生率測定從反心律失常藥物的療效院內(nèi)藥物引起獲得性長QT綜合征伴TdP的發(fā)生率無法精確統(tǒng)計,由于:(1)患者發(fā)生室顫而無心電監(jiān)測時,對蛻化為室顫的上游心律不能確定;(2)心臟驟停后的心電圖確實存在長QT間期時,也不能完全肯定就是獲得性LQTS引起的TdP。已明確的問題:(1)抗心律失常藥物致TdP的發(fā)生率約為1%～10%。(2)非抗心律失常藥物致TdP發(fā)生率低于抗心律失常藥物。(3)發(fā)生率與劑量有關(guān)。(4)Ikr阻滯劑更易引發(fā)TdP。(5)靜脈給藥時TdP發(fā)生率高。(6)高危和低危藥物的作用截然不同。6治療其他抗凝藥物6.1抗心律失常藥:丙吡胺、多非利特、伊布利特、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾等。6.2精神科藥:氯丙嗪、氟哌啶醇、美索達嗪、匹莫齊特、硫利達嗪、氟哌利多等。6.2抗生素:紅霉素、克拉霉素、噴他脒、司帕沙星、氯喹、鹵泛群等。6.3抗腫瘤/血液科藥:三氧化二砷。6.4麻醉藥:美沙酮。6.5抗心絞痛藥:芐普地爾。6.6上述藥物沒有包括TdP低危藥物,如胺碘酮。其他如一些中草藥也可引起TdP。7sdp的風險因素和促進因素7.1間期延長藥物(1)心電圖:QTc>500ms,用藥后QTc延長>60ms;心電圖有LQT2型的復(fù)極改變,T波切跡,Tp-Te間期延長;心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮引起短長短周期現(xiàn)象等。(2)臨床因素:高齡(>65歲);女性;有嚴重心臟病(心力衰竭、心肌梗死);同時使用一種以上延長QT間期的藥物;經(jīng)靜脈快速給藥;服用利尿劑或影響肝、腎代謝的藥物。(3)實驗室檢查:低血鉀、低血鎂、低血鈣等。(4)潛在的危險因素:潛在的先天性LQTS,或存在遺傳基因的多態(tài)性。7.2促進因素上述每項危險因素同時也是促發(fā)因素?；颊叩幕A(chǔ)心臟病,電解質(zhì)紊亂,肝、腎功能障礙也都是TdP的促發(fā)因素。8qt監(jiān)控8.1tdp的危險指數(shù)當男性QTc>470ms,女性>480ms時診斷QT間期延長。無論男性還是女性QTc>500ms時都屬于高度異常。資料表明,隨著QTc間期的延長,TdP發(fā)生的危險呈指數(shù)樣增長。服用延長QT間期的藥物后,當QTc值>500ms或QTc延長值>60ms,同時又有TdP預(yù)警心電圖表現(xiàn)時,應(yīng)當停藥。8.2qp監(jiān)測及測定包括手工測量、電子測量器、全自動QT/QTc監(jiān)測等。給藥前后個體的QT間期監(jiān)測應(yīng)當使用統(tǒng)一的方法(如記錄設(shè)備、ECG導(dǎo)聯(lián)、測量方法、心率校正公式)。9tdp的治療獲得性TdP防治的關(guān)鍵是醫(yī)生要重視和熟知獲得性QT間期延長及促發(fā)TdP的相關(guān)知識,及時的監(jiān)測、識別與處理。當QT間期過度延長及發(fā)生TdP時應(yīng)采取以下措施:(1)立即停用相關(guān)藥物。(2)心電監(jiān)護,當TdP持續(xù)存在或蛻化