腔隙性腦梗死認(rèn)知狀況評(píng)估量表的初步應(yīng)用

腔隙性腦梗死認(rèn)知狀況評(píng)估量表的初步應(yīng)用

中風(fēng)患者的認(rèn)知變化往往被忽視。在過去幾年里，一些科學(xué)家提到了輕度認(rèn)知損害和生命體征認(rèn)知障礙，這引起了人們的注意。神經(jīng)心理學(xué)量表開始應(yīng)用于中風(fēng)患者的臨床診斷和治療實(shí)踐。簡易精神狀態(tài)量表(Mini-MentalStateExamination,MMSE)是一種早已被臨床廣泛應(yīng)用的認(rèn)知篩查量表,但研究表明,血管性認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知損害的模式可能包括所有認(rèn)知領(lǐng)域,其中執(zhí)行功能損害和情感行為異常出現(xiàn)最早且最為突出,因此對(duì)于血管性認(rèn)知功能障礙患者,神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)價(jià)要對(duì)各種認(rèn)知功能敏感,尤其是對(duì)執(zhí)行功能的評(píng)價(jià),而與MMSE相比,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA)已知具有更高的敏感性和更好的特異性,可評(píng)定包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等認(rèn)知領(lǐng)域。我們以MMSE為對(duì)照,觀察MoCA在腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能評(píng)價(jià)中的作用。數(shù)據(jù)和方法一、腦梗死超早期感染的患者2009年7月至2010年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)頭部MRI檢查及臨床表現(xiàn)確診為腔隙性腦梗死的患者中具備MoCA和MMSE檢測結(jié)果、漢族且始終以漢語為日常交流用語的患者。二、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)全部入組患者均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)頭MRI所見符合腔隙性腦梗死的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),不包括表現(xiàn)為廣泛白質(zhì)脫髓鞘者,不排除所見病灶非本次責(zé)任灶,不區(qū)分病灶為新鮮或陳舊。(3)未包括有出血性卒中史者,未包括甲狀腺功能異常者、葉酸或維生素B12缺乏者以及正服用已知能影響認(rèn)知功能的藥物者等。(4)全部入組者頭MRI檢查的時(shí)間均大于本次發(fā)病或加重后24h。入組者中未發(fā)現(xiàn)有伴意識(shí)障礙、精神癥狀、失語、視野缺損、嚴(yán)重視力及聽力障礙、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)及感覺障礙者,未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的感染、中毒性腦病、明確的系統(tǒng)性疾病史及甲狀腺疾病史者,未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重顱腦外傷、顱腦手術(shù)史者。三、研究對(duì)象測試(1)全部入組者所接受的MoCA量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照的是MoCA使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊,測試人員在本研究所涉及的時(shí)間范圍內(nèi)不曾更換。每位被測試者兩份量表測試時(shí)間間隔為30min至2h,被測試者之間兩份量表測試的先后順序不一致。(2)依據(jù)MMSE和MoCA的測試得分將研究對(duì)象分組:1組:認(rèn)知功能正常對(duì)照組,研究對(duì)象的MMSE分值在劃界線以上及MoCA≥26分;2組:研究觀察組,研究對(duì)象的MMSE分值在劃界線以上但MoCA<26分;3組:認(rèn)知功能障礙對(duì)照組,研究對(duì)象的MMSE分值在劃界線以下及MoCA<26分。(3)記錄各組患者的人口學(xué)資料、頭MRI所見腔隙性腦梗死病灶部位、MoCA和MMSE分值,分析頭MRI所見不同病灶部位與MoCA各子項(xiàng)目分值之間的關(guān)系。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0程序軟件包等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示;樣本間的比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn),計(jì)算回歸系數(shù),P值檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果一、認(rèn)知功能評(píng)分與年齡的關(guān)系符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象159例,其中男89例,女70例;年齡35~85歲,平均年齡(59.5±11.0)歲;受教育年限≤12年者142例,>12年者17例,平均受教育年限(8.13±4.29)年。將1組和2組、2組和3組分別比較,平均年齡隨著認(rèn)知功能程度的減退而增高;受教育年限隨著認(rèn)知功能程度的減退而降低。在排除了其他變量的影響后,年齡和受教育年限兩個(gè)自變量在1組與2組比較中均差異顯著(P<0.05);在2組與3組比較中年齡對(duì)認(rèn)知功能有顯著影響(P=0.015),而受教育年限的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.518);性別在1組和2組、2組和3組的比較中對(duì)認(rèn)知功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1,2。二、研究對(duì)象的神經(jīng)心理學(xué)特征1.moca和mmse檢測結(jié)果比較比較MMSE與MoCA的得分情況:在全部研究對(duì)象中,MoCA平均(19.6±5.8)分,MMSE平均(25.2±4.1)分;MoCA和MMSE得分均處于分界值以上者27例,均處于分界值以下者61例;MMSE檢測異常者中無MoCA分值正常者,MMSE檢測正常者中有71例(占研究總體44.65%)MoCA分值異常,認(rèn)為兩種方法的檢測敏感性不同,MoCA優(yōu)于MMSE,應(yīng)用χ2檢驗(yàn),P<0.05(表3,4);MoCA異常檢出率83.01%,MMSE異常檢出率38.36%,兩者相比MoCA優(yōu)于MMSE,P<0.01。2.兩組moca各子系統(tǒng)得分比較將研究對(duì)象以MoCA26分為界定值分為正常組和異常組,比較兩組之間MoCA各子項(xiàng)目得分,所有子項(xiàng)目得分在兩組之間的差異均有顯著性意義(圖1)。三、腔隙性腦梗死病變部位與部位的關(guān)系對(duì)159例研究對(duì)象的頭部MRI所見病灶部位出現(xiàn)的頻數(shù)分類發(fā)現(xiàn),腔隙性腦梗死病灶以額葉、頂葉和基底節(jié)頻發(fā),其次是丘腦、腦干及側(cè)腦室周圍白質(zhì)(圖2)。四、其他損害與視空間能力損害相關(guān)腔隙性腦梗死患者頭MRI所見不同病灶部位與MoCA各子項(xiàng)目分值之間存在相關(guān)性。額葉病灶與執(zhí)行與視空間能力、注意與計(jì)算力、語言、抽象力及記憶力等損害相關(guān);頂葉病灶與視空間能力損害相關(guān);基底節(jié)病灶與執(zhí)行與視空間功能、記憶力、注意與計(jì)算力損害相關(guān);丘腦病灶與視空間能力、記憶力、注意與計(jì)算力、語言、抽象力及定向力損害相關(guān);小腦病灶與視空間能力、注意與計(jì)算力損害相關(guān);腦干病灶與視空間能力、語言及記憶力損害相關(guān);側(cè)腦室周圍白質(zhì)的病灶與視空間能力、語言、注意與計(jì)算力、記憶力下降有關(guān)(表5)。腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知損害全部入組者頭MRI檢查的時(shí)間均大于本次發(fā)病或加重后24h,系患者自發(fā)病到就診及MRI檢查過程中的自然間隔而并非本研究所安排,此間隔時(shí)間可除外常規(guī)MRI檢查條件下存在梗死灶處于顯影的窗口期,并且梗死范圍大于腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者入組之可能。MMSE是國際上應(yīng)用比較廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估量表,MoCA由Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制定并已被用于臨床且表現(xiàn)出一定范圍內(nèi)的優(yōu)勢。本研究對(duì)先后接受MMSE和MoCA檢查的腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知狀況分析后顯示其異常篩出率MMSE為38.36%,MoCA為83.01%,兩者相比P<0.01,MoCA顯著優(yōu)于MMSE;MoCA檢出存在認(rèn)知障礙的個(gè)體中無MMSE正常者,MMSE檢測分值正常者中仍有占研究總體44.65%的患者存在MoCA分值異常,MoCA可在MMSE正常范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知異常者,提示與MMSE相比MoCA的檢出范圍更廣泛、敏感性更高,支持臨床推廣MoCA量表用于腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知障礙篩查。MoCA可檢出不同認(rèn)知領(lǐng)域的損害。入組者以MoCA26分為分界的評(píng)估結(jié)果顯示,有無認(rèn)知障礙者相比,前者各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域得分均低于后者,認(rèn)為MoCA量表用于臨床初步篩查腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能具有全面性、有效性和敏感性。本文入組者以視空間執(zhí)行功能、語言能力、注意與計(jì)算力、記憶力、抽象思維能力等領(lǐng)域受累明顯。本研究的入組者M(jìn)oCA平均分為(19.6±5.8)分,低于國外的同類研究分值,可能系與國外受試者的平均文化程度、年齡構(gòu)成不同有關(guān)。腦的不同部位梗死造成的認(rèn)知損害有著不同的特點(diǎn)。Vermeer等觀察了22例局灶性腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知損害,發(fā)現(xiàn)無癥狀丘腦腔隙性梗死與記憶力下降有關(guān);Szirmai等研究證實(shí)丘腦旁正中核的損害可致復(fù)雜的神經(jīng)精神綜合征,如記憶力、注意力和主動(dòng)性下降及行為人格改變;Pedersen等認(rèn)為定向障礙于腦葉和丘腦前內(nèi)側(cè)病變時(shí)重,而于尾狀核、腦干病變時(shí)輕;本研究顯示執(zhí)行功能的損害與額葉、頂葉、基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干、側(cè)腦室周圍白質(zhì)等病灶相關(guān),抽象思維能力損害與額葉、丘腦病灶有關(guān),記憶與額葉、基底節(jié)、丘腦、腦干、側(cè)腦室周圍白質(zhì)病灶相關(guān),注意與計(jì)算力的損害與額葉、基底節(jié)、丘腦、小腦及側(cè)腦室周圍白質(zhì)的病灶有關(guān),語言復(fù)述功能障礙與額葉、丘腦、腦干及側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變相關(guān),定向力的損害只與丘腦病灶相關(guān),而命名功能受損與腔隙性腦梗死病灶部位未見明顯相關(guān)性,分析與病灶部位未影響到腦部命名功能區(qū)域有關(guān)。本研究提示腔隙性腦梗死患者可以在發(fā)病早期通過頭MRI顯示的病變部位來預(yù)測認(rèn)知功能障礙的類型、程度及特點(diǎn),為利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性進(jìn)行認(rèn)知功能重建的康復(fù)治療提供參考,但值得注意