跟骨骨折(講稿)

跟骨骨折跟骨解剖特點三突起、四面、一溝；骨質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，負重力線偏向外側(cè)；載距突上翻（平均角度為27.7°），其上面為中關節(jié)面；載距突有堅強韌帶附著，內(nèi)側(cè)和下方有踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)過；3

Bolher角（跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角）：25°～40°；

Gissane角（跟骨交叉角）：120°～145°；正常跟骨高/長比例固定＞1/2。4跟骨骨折分類

關節(jié)外骨折關節(jié)內(nèi)骨折5關節(jié)外骨折跟骨結(jié)節(jié)骨折跟骨前結(jié)節(jié)骨折載距突骨折跟骨體部骨折6關節(jié)內(nèi)骨折7Essex－lopresti根據(jù)X線平片把骨折分為舌狀骨折和關節(jié)壓縮型骨折，并根據(jù)移位程度再分為Ⅰ～Ⅲ度。8910Sanders基于冠狀位CT分型：Ⅰ型：所有無移位骨折Ⅱ型：二部分骨折Ⅲ型：三部分骨折Ⅳ型：骨折含有所有骨折線11Burdeaux在Sanders分類的基礎上，制定了一條通過后距下關節(jié)面外側(cè)方的骨折線，形成潛在的5個骨折塊區(qū)，再結(jié)合Essex－lopresti分類，將跟骨骨折分為：舌狀骨折－關節(jié)內(nèi)型舌狀骨折－關節(jié)外型（又分內(nèi)、外側(cè)）壓縮骨折－關節(jié)內(nèi)型壓縮骨折－關節(jié)外型（又分內(nèi)、外側(cè)）此種分類方法對選擇手術入路較有幫助，尤其適用于內(nèi)側(cè)入路的選擇。12影像學檢查13X線檢查應包括5種投照位置。14

側(cè)位像：用來確定跟骨高度的丟失（Bolher角及Gissane角的角度改變）和后關節(jié)面的旋轉(zhuǎn)；15軸位像（Harris像）：用來確定跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻位置和足跟的寬度;16前后位像和斜位像：判斷前突和跟骰關節(jié)是否受累；17

Broden位像：用來判斷后關節(jié)面外形。18CT檢查斜冠狀面、軸面檢查1920CT三維重建21X線檢查：未能全面地將應力對后關節(jié)面造成的損傷表現(xiàn)出來；CT檢查：對跟骨的高度和寬度、內(nèi)翻－外翻對線描述不夠，而且不能準確地反映出跟骨后關節(jié)面在矢狀面的旋轉(zhuǎn)。22治療23

治療目標恢復距下關節(jié)后關節(jié)面的外形；恢復跟骨的高度，包括Bolher角和Gissane角角度改變的恢復；恢復跟骨的寬度；腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓；恢復跟骨結(jié)節(jié)的外翻對線；復位跟骰關節(jié)。24非手術治療下列情況考慮非手術治療：關節(jié)外跟骨骨折；骨折移位2mm以內(nèi)的關節(jié)內(nèi)骨折（SandersⅠ型）；有局部缺血性疾病或神經(jīng)性疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）；老年病人（55歲以上），骨質(zhì)疏松，不易牢固內(nèi)固定；嚴重開放性骨折、局部軟組織損傷較重及合并其他重要臟器損傷則為早期手術禁忌；SandersⅣ型骨折一般采用閉合方法治療，也可早期復位后關節(jié)融合。25

非手術治療的原則：減輕疼痛，控制腫脹和早期活動。

非手術治療的方法：手法復位、石膏固定、牽引、加壓包扎、彈力繃帶包扎、理療等。26手術治療手術指征：SandersⅡ、Ⅲ型骨折；跟骨體部骨折移位明顯，對足部生物力學影響較大者；SandersⅣ型骨折可行一期復位距下關節(jié)融合；27手術治療方法鋼針撬撥復位：操作簡單，創(chuàng)傷小，較手法復位質(zhì)量為佳；關節(jié)融和術：一般適用于SandersⅣ型骨折，因為距下、跟骰及距舟關節(jié)在運動中為一整體，有人建議行三關節(jié)融合術；切開復位內(nèi)固定：解剖復位，恢復關節(jié)面平整和正常足弓，但對嚴重粉碎塌陷骨折，常不能獲得正確復位及牢固固定，且手術增加創(chuàng)傷，導致瘢痕形成，足部僵硬；28外固定支架：適用于復雜的伴有軟組織損傷的跟骨骨折；微創(chuàng)技術：大多數(shù)情況下，關節(jié)面的真正解剖復位并不有效，仍存在創(chuàng)傷后骨關節(jié)病的可能。有限的手術暴露可使術后傷口開裂和感染的可能性減小。David等認為對特定的骨折類型，包括移位性關節(jié)外骨折、二部分舌型骨折和二部分關節(jié)壓縮型骨折，可以采用經(jīng)皮復位和螺釘固定技術，由于創(chuàng)傷小，術后腫脹輕，關節(jié)周圍瘢痕少，術后早期運動的耐受性高。盡管只有“接近解剖”重建關節(jié)面，距下關節(jié)運動幾乎均可得到保存。29手術時機切開復位手術可在病人傷后12～24小時內(nèi)實施，但通常推遲10～14天，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺褶時再行手術。3周以后，切開復位會變得較為困難，但是至傷后4～5周也仍有可能復位。30手術入路的選擇外側(cè)入路：跟骨外側(cè)面和距下關節(jié)的后關節(jié)面暴露清楚，可以顯露跟骰關節(jié)，外側(cè)有足夠的范圍行鋼板固定。但是不能直接判斷內(nèi)側(cè)壁復位情況，仍存在足跟內(nèi)翻的可能；內(nèi)側(cè)入路：可以顯露載距突，但距下關節(jié)和跟骨外側(cè)壁骨折難以獲得復位，且內(nèi)側(cè)入路比外側(cè)入路損傷神經(jīng)血管束的可能性大。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：該方法集合了內(nèi)外側(cè)入路的優(yōu)點而減少了它們的缺點，但也增加了出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的危險。31載距突在跟骨骨折內(nèi)固定術中的作用

內(nèi)側(cè)骨質(zhì)致密堅固關節(jié)囊附著堅強韌帶連接肌腱限制32利用不易發(fā)生移位的載距突，作為“三點固定”的支撐點之一，可使塌陷的后關節(jié)面獲得有效的支持固定。33已知載距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨溝下的鋼板螺釘孔鉆孔時，應向內(nèi)上約25°鉆入，才能將螺釘固定在載距突上。載距突平均長約23.6mm，如果鋼板的螺釘孔距大于10mm，位載距突中心孔兩側(cè)的兩個螺釘鉆入時，要作10°左右的向心性鉆入。25°34跟骨骨折并發(fā)癥35傷口皮膚壞死、感染術中注意保護軟組織并保持全厚皮瓣至關重要；切口放置引流以防止形成術后血腫；傷口愈合前禁止吸煙；適當延長拆線時間，可保留至3周；圍手術期常規(guī)應用抗生素。36