粟粒性腦結(jié)核的mri征象分析

粟粒性腦結(jié)核的mri征象分析

谷物性腦積是中樞神經(jīng)系統(tǒng)積分器的一種特殊形式，通常通過(guò)身體其他部位的結(jié)核菌經(jīng)血傳播。當(dāng)原發(fā)結(jié)核病灶不在肺部或肺部結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),易誤診為轉(zhuǎn)移瘤等。本文回顧性分析16例臨床確診的粟粒性腦結(jié)核患者的MRI和臨床資料,以期提高對(duì)特殊類型腦結(jié)核的認(rèn)識(shí)。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥與結(jié)合性檢查粟粒性腦結(jié)核患者16例,男7例,女9例,年齡11～56歲,平均23.7歲。6例以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓為主要臨床癥狀就診;3例表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、間歇抽搐;5例以咳嗽、咳痰、低熱等胸部結(jié)核癥狀就診;2例發(fā)熱、食欲減退、乏力,經(jīng)“抗感冒”治療1周無(wú)效。12例經(jīng)X線平片或檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有其他部位結(jié)核,其中4例為肺部粟粒性結(jié)核,7例肺部非粟粒性結(jié)核,1例雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核,1例腹腔淋巴結(jié)結(jié)核,1例腸結(jié)核;另2例未發(fā)現(xiàn)其他部位活動(dòng)性結(jié)核灶。1.2se序列軸面掃描及增強(qiáng)采用GE1.5TSigna/VI超導(dǎo)掃描儀,層厚10mm,間距10mm,矩陣512×512,FOV20cm×20cm;常規(guī)掃描包括SE序列軸面、冠狀面(加脂肪抑制技術(shù))及矢狀面T1WI(TR400ms,TE20ms),冠狀面層厚3.0mm;T2WI(TR4000ms,TE120ms),增強(qiáng)對(duì)比劑為Gd-DTPA,劑量0.1mmol/kg。16例患者治療前后均接受MR平掃和增強(qiáng)掃描觀察病灶的分布、水腫程度、結(jié)節(jié)大小和強(qiáng)化程度、腦膜強(qiáng)化以及有無(wú)腦積水、腦梗死。2結(jié)果2.1腦室結(jié)構(gòu)和組織病理學(xué)分布急性6例,平掃表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)大小不等的等或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)水腫灶(圖1A),在水抑制序列呈“棉花團(tuán)”樣;增強(qiáng)掃描,病灶大小接近,直徑0.5～1.5mm,類圓形、明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)位于水腫灶中心,幕上彌漫均勻分布,小腦和腦干病灶分布相對(duì)稀疏;3例可見(jiàn)沿側(cè)腦室室管膜分布的粟粒狀強(qiáng)化結(jié)節(jié),大小與腦內(nèi)結(jié)節(jié)一致,腦室系統(tǒng)不大(圖1B);2例伴雙側(cè)腦室室管膜線狀強(qiáng)化,2例可見(jiàn)局部柔腦膜輕度強(qiáng)化。亞急性10例,平掃見(jiàn)大小不等的水腫灶,主要分布于幕上灰白質(zhì)交界區(qū),其內(nèi)可見(jiàn)大小不等、類圓形、等或稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)或長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié),干酪壞死部分呈稍短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)并位于結(jié)節(jié)中央;增強(qiáng)掃描顯示結(jié)節(jié)大小不等,直徑1～3mm,分布不均勻,多分布于皮層下,各結(jié)節(jié)之間、同一結(jié)節(jié)的不同區(qū)域強(qiáng)化程度可不一致,壞死部分不強(qiáng)化(圖2)。7例伴腦膜強(qiáng)化,其中腦底池強(qiáng)化3例,環(huán)池強(qiáng)化1例,雙側(cè)腦室室管膜強(qiáng)化2例,幕上硬腦膜強(qiáng)化1例。幕上腦積水2例。結(jié)核性腦梗死1例,位于結(jié)核灶分布較多的一側(cè)。2.2患者用藥時(shí)對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性而異結(jié)合身體其他部位有無(wú)原發(fā)結(jié)核灶和并發(fā)癥情況,給予多聯(lián)抗結(jié)核藥物和糖皮質(zhì)激素治療,用量和療程因病程及患者對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性而異。用藥3～7天后,6例以顱內(nèi)高壓為主要癥狀者不同程度緩解,14天后5例頭痛、嘔吐癥狀完全消失,另1例訴間斷性輕微頭痛;以發(fā)熱和抽搐等其他表現(xiàn)為主要癥狀者,用藥14天后不同程度緩解。3個(gè)月后,全身結(jié)核癥狀完全消失者13例,另3例有胸膜粘連等胸部結(jié)核并發(fā)癥的癥狀。2.3急性粟粒性結(jié)節(jié)的觀察和觀察所有病例開(kāi)始使用抗結(jié)核藥物后第7～14天、1個(gè)月和3個(gè)月或6個(gè)月分別進(jìn)行MR復(fù)查。首次復(fù)查所有病例水腫灶不同程度縮小,以白質(zhì)區(qū)更明顯,而結(jié)核結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、分布和強(qiáng)化程度無(wú)肉眼可觀察到的變化。第14天和1個(gè)月后,水腫帶進(jìn)一步縮小,部分結(jié)核結(jié)節(jié)縮小、強(qiáng)化程度減弱(圖3),幕上白質(zhì)部分病灶明顯縮小、消失,幕下和雙側(cè)頂葉灰白質(zhì)交界區(qū)病灶變化相對(duì)緩慢。3個(gè)月后,6例急性粟粒性結(jié)核患者病灶全部消失,增強(qiáng)掃描腦實(shí)質(zhì)及腦膜均無(wú)異常強(qiáng)化,無(wú)腦積水、梗死等并發(fā)癥。10例亞急性期粟粒性結(jié)核者,7例病灶完全消失,3例在額葉或頂葉皮層下仍見(jiàn)強(qiáng)化小結(jié)節(jié),并且幕上腦室有所擴(kuò)大,其中1例伴有斑片狀梗死灶。3亞急性期粟粒性腦結(jié)節(jié)mri表現(xiàn)為一個(gè)顯色的病例群體,一般可依檢測(cè)的指標(biāo)則分為7個(gè)月和5個(gè)月。根據(jù)一般臨床病例的基隨著人類物質(zhì)生活水平的提高,結(jié)核病總體發(fā)生率有所下降,但粟粒性結(jié)核的發(fā)病率幾乎沒(méi)有發(fā)生變化。粟粒性腦結(jié)核是腦內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染早期階段的特殊形式,臨床較少見(jiàn),及時(shí)、準(zhǔn)確診斷并有效治療可痊愈,如延誤診斷和治療則會(huì)導(dǎo)致癲癇、意識(shí)喪失、脈管炎和腦梗死等嚴(yán)重后果。粟粒性腦結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年,或年老體弱、抵抗力低下者,由結(jié)核桿菌經(jīng)血行途徑播散而來(lái),原發(fā)結(jié)核灶以肺部居多,也可來(lái)自身體其他部位,偶見(jiàn)粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)于粟粒性腦結(jié)核的報(bào)道。本病臨床癥狀無(wú)特征性,腦部病變多數(shù)首先表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓的癥狀,幕上功能區(qū)病灶分布較多時(shí)可引起抽搐、感覺(jué)異常等神經(jīng)定位體征,小腦功能受影響時(shí)出現(xiàn)平衡失調(diào),可伴發(fā)熱。對(duì)于腦外原發(fā)結(jié)核灶癥狀不典型的年輕患者,易誤診為感冒;而對(duì)于肺部原發(fā)結(jié)核不典型的老年患者,影像學(xué)檢查也容易誤診,本組1例誤診為“中央型肺癌,腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”。粟粒性腦結(jié)核的影像學(xué)診斷主要依靠MRI,其表現(xiàn)不同于單發(fā)或多發(fā)于腦內(nèi)的結(jié)核瘤。本文根據(jù)結(jié)核結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、分布、強(qiáng)化方式和灶周水腫程度的不同,將其分為急性期和亞急性期。急性期是結(jié)核桿菌感染的初期階段,病理特征以炎性滲出為主(中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞),膠原纖維含量少,形成較小的增生性、不成熟的結(jié)核結(jié)節(jié),此時(shí),病理成分和病程進(jìn)展接近,結(jié)節(jié)大小相仿,直徑通常在1～2mm。相應(yīng)地,MR征象相對(duì)單一,平掃主要表現(xiàn)為腦內(nèi)廣泛彌漫分布大小不等的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)水腫,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)大小接近、分布均勻、明顯均勻強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)位于水腫的中心,病灶分布幕上較幕下多,而幕上灰質(zhì)和白質(zhì)內(nèi)的分布沒(méi)有明顯差異,腦底池和室管膜強(qiáng)化、腦積水比較少見(jiàn)。此時(shí)結(jié)核結(jié)節(jié)只在增強(qiáng)掃描時(shí)才能顯示。平掃無(wú)法區(qū)分結(jié)節(jié)與水腫可能有兩方面原因:一方面,結(jié)核結(jié)節(jié)直徑僅1mm左右,而水腫灶和掃描層厚遠(yuǎn)大于結(jié)節(jié)直徑;另一方面,結(jié)節(jié)初期以滲出為主,理論上講,其滲出成分和水腫的信號(hào)有所不同,但肉眼難以分辨。亞急性期粟粒性腦結(jié)核以增生為主,病灶大小不等、分布不均勻、信號(hào)不同,可伴隨其他繼發(fā)改變,MR表現(xiàn)復(fù)雜,不同病程或同一病程的不同結(jié)節(jié)征象不盡相同。病灶分布于幕上灰白質(zhì)交界區(qū)較多,幕上白質(zhì)區(qū)、腦干和小腦較少、水腫輕。結(jié)節(jié)在T1WI多呈等信號(hào),也可為稍低信號(hào),T2WI等或稍高信號(hào);較大結(jié)節(jié)中心伴干酪樣壞死時(shí),壞死區(qū)T2WI信號(hào)與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和水的相對(duì)含量有關(guān),信號(hào)高時(shí)以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主,而纖維和神經(jīng)膠質(zhì)等增生成分少,巨噬細(xì)胞和脂質(zhì)含量少。增強(qiáng)掃描結(jié)核結(jié)節(jié)直徑1～3mm不等,強(qiáng)化程度不一,可明顯強(qiáng)化或中度強(qiáng)化,較大結(jié)節(jié)的不同區(qū)域強(qiáng)化程度不同,表明結(jié)核結(jié)節(jié)的病程處于不同階段。并發(fā)結(jié)核性腦膜炎時(shí)可見(jiàn)腦膜強(qiáng)化,由于腦脊液生成過(guò)多、滲出物粘連引起腦積水,幕上腦室擴(kuò)大;腦動(dòng)脈受累時(shí),管壁纖維增生致管腔變窄甚至閉塞,相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死。本組亞急性期粟粒性結(jié)核并發(fā)腦積水和腦梗死的幾率低于文獻(xiàn)報(bào)道的單發(fā)或多發(fā)腦結(jié)核瘤者。粟粒性腦結(jié)核經(jīng)及時(shí)正規(guī)的抗結(jié)核藥物和激素治療能取得良好效果,治療時(shí)間通常不應(yīng)少于12個(gè)月。MRI不僅能提供診斷的客觀依據(jù),還能有效監(jiān)測(cè)療效。本組病例均在抗結(jié)核治療后行3次以上MR隨訪。初次復(fù)查選擇在用藥后第7～14d,水腫范圍明顯縮小,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化結(jié)節(jié)的分布和大小較治療前無(wú)肉眼變化,而顱內(nèi)高壓癥狀不同程度緩解。1個(gè)月后,水腫明顯緩解或消失,強(qiáng)化結(jié)節(jié)縮小、強(qiáng)化程度減弱,幕上白質(zhì)區(qū)部分病灶完全吸收,頂葉和幕下病灶對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)較慢,可能與這些區(qū)域血流緩慢有效藥物濃度偏低有關(guān)。因此,水腫程度減輕可作為抗結(jié)核治療有效的可靠指標(biāo)。近年來(lái),有作者將擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)用于腦結(jié)核瘤療效的評(píng)估,在粟粒性腦結(jié)核中的應(yīng)用有待嘗試。癥狀緩解情況和痊愈時(shí)間與結(jié)核菌毒力、機(jī)體抵抗力以及變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān),所需隨訪時(shí)間不同,本組不足之處在于治療3個(gè)月后仍有3例病灶未完全消失而失訪。綜合本組資料和文獻(xiàn)報(bào)道,急性期粟粒性結(jié)核能完全吸收無(wú)后遺改變;亞急性期者大部分能痊愈,少數(shù)治療不及時(shí)或全身狀況不佳者可有結(jié)核結(jié)節(jié)殘留且發(fā)生鈣化。粟粒性腦結(jié)核需要同彌漫小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性硬化、腦囊蟲(chóng)病以及其他感染性肉芽腫等鑒別。乳腺癌、甲狀腺癌等少數(shù)腫瘤腦轉(zhuǎn)移時(shí)常表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié),尤其與亞急性期粟粒性腦結(jié)核鑒別困難,除結(jié)合原發(fā)腫瘤病史外,從病灶分布、水腫程度、水腫與結(jié)節(jié)的相對(duì)位置、結(jié)節(jié)大小、強(qiáng)化程度等角度分析有助于診斷。轉(zhuǎn)移瘤以灰白質(zhì)交界區(qū)分布更密集,T2WI為稍高信號(hào),水腫形態(tài)不規(guī)則,位于病灶周圍或中心,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化結(jié)節(jié)大小差別較大,不同部位結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度接近;而粟粒性結(jié)核幕上分布較均勻,水腫形態(tài)相對(duì)規(guī)則,結(jié)節(jié)大小相仿且位于水腫的中心,急性者強(qiáng)化均